心脏病人的麻醉.ppt

心脏病人的麻醉 湖北医药学院附属东风医院麻醉科 朱 辉 心脏手术 非心脏手术 本次业务学习涵盖内容 1，心脏瓣膜病的麻醉 2，CPB简介 3，心脏麻醉经验分享 4，心血管活性药物的应用 一、心脏瓣膜病的麻醉 概 述 我国需要行心脏瓣膜手术的病人约120万。心脏瓣膜病主要由风湿性心脏病所致，多累及高压系统的左心心脏瓣膜。所以，熟练掌握左心瓣膜病变的麻醉特点是安全实施心脏瓣膜病病人麻醉（包括心脏手术体外循环前和非心脏手术全程）的基本功。 风心病时各瓣膜受累频率 影响有效CO的因素 前向有效CO = (每博量×心率)-返流量 每博量 = 左室舒张末容积 × EF 返流量 = 返流瓣口面积×返流时间×返流期跨瓣压差 心脏瓣膜病变麻醉时要考虑的关键要素 前负荷 每博量 二尖瓣返流口面积 后负荷 每博量 返流期跨瓣压差 心肌收缩力 每博量 供氧/耗氧 每博量 心率 每分CO 返流量 心律 前负荷 左心房的收缩 正常人心脏房室的交替收缩时，左房收缩向左室挤入的血量占左室充盈量的15-20%。而在二尖瓣狭窄和左心室肥厚时可占40%。 二尖瓣狭窄 狭窄的二尖瓣使血流在舒张期由左心房流入左心室受阻。 前向有效CO ∞ 二尖瓣开口面积×舒张期时间×舒张期跨瓣压差 （心率是可调节因素） 维持有效CO 1、跨瓣压差增加（主要是左房压增加） 2、维持窦性心律 3、维持足够长的舒张期 二尖瓣瓣口面积 正常 4-6 cm2 轻度狭窄 1.5-2.5 cm2 中度狭窄 1.5-1.0 cm2 重度狭窄 1.0 cm2 MS麻醉要点 前负荷 足够,但不要加重肺淤血导致肺水肿 后负荷 不增加右室后负荷，体循环低血压 可适当使用缩血管药物 心肌收缩力一般无问题，注意术后右心衰 供氧/耗氧 一般无问题 心率 维持正常或较慢的心率 心律 维持窦性心率，房颤应控制心室率 几点经验 麻醉前给药要足量：成人10mgMorphine im，另可5～10mg Valium po.（“偷渡”）。 HR可慢至45 ～50bpm→延长舒张期。 BP维持：转机前 120/80mmHg(MAP 70 ～ 80mmHg)； 转机中 MAP 50 ～70mmHg； 停机后 SBP 90 ～120mmHg； 转运病人 SBP﹥90mmHg 二尖瓣关闭不全（MI） 主要病变 收缩期左室部分血液返流到左房 前向有效CO = (左室每博量 – 返流量) ×心率 收缩期二尖瓣返流量 ∞ 返流瓣口面积 × 收缩期时间 × 跨瓣压差 跨瓣压差 = 收缩期动脉压 - 左房压 代偿 1、左心室容量负荷增加，左心室扩大，肥厚， 增加每博量,但心肌受损一般较重 2、维持较快心率 收缩期左心室血液同时向主动脉和左心房流出 外周阻力是决定二尖瓣返流量的关键因素 二尖瓣关闭不全的程度随左室舒张末径增大而加重 MI麻醉要点 前负荷 不宜太高,否则增加二尖瓣返流 后负荷 维持较低以增加前向有效CO 心肌收缩力 下降，血压下降时增加心肌收缩力 供氧/耗氧 一般无问题 心率 维持正常或较快心率，避免心动过缓 心律 房颤一般没有问题 主动脉瓣狭窄（AS） 左心室射血受阻使左室压力负荷增加 代偿: 1、左心室向心性肥厚，心肌收缩力加 强，以克服AS所产生的阻力； 2、左心室向心性肥厚使其顺应性下降， 左室的充盈对左房收缩的依赖性增加（可达40%） 心肌供氧/耗氧失衡 心室的收缩压和舒张末压升高，心肌耗氧增加； 体循环的舒张压下降和左室舒张压升高使左心室心肌供氧减少； 肥厚心肌中毛细血管的密度下降20-30% AS麻醉要点 前负荷 使PCWP或LVEDP维持在最佳的高水平 后负荷 维持后负荷和动脉血压，保证心肌血供 心肌收缩力 一般没问题 晚期可能需要正性肌力药物 供氧/耗氧 尽量避免低血压和心动过速 心率 维持稳定心率 心动过速增加心肌耗氧 心动过缓增加左室舒张末压也增加心肌耗氧 心律 窦性心率 主动脉关闭不全（AI） 舒张期血液从主动脉经主动脉瓣返流到左室，使其容量负荷增加。 前向有效CO=总CO-返流量 返流量∞ 返流瓣口面积 × 收缩期时间× 跨瓣压差 代偿： 1、左心室腔扩大为主并伴有心室肥厚（偏心性肥厚），总CO增加；