《精神障碍临床处理规范模块流程》主讲江开达(上海市精神卫生中心).pptVIP

精神障碍临床处理规范模块流程—框架及教法说明 上海市精神卫生中心 江开达 “临床处理”的涵义 客观全面地资料收集 正确诊断 规范、有效的治疗 风险评估与防范 当前—预后—沟通 记录 持续治疗与追踪 对“规范化”的理解 孙子兵法云：“以正合，以奇胜” 规范化强调普遍性，个人经验是特殊性 规范化降低错误，个人经验增加成功 成为专家之前，通过降低错误来达到成功 成为专家之后，通过临床经验增加成功 培训应当强调普遍性的前提下教授特殊性 规范化是“正合”，个人经验是“奇胜” 运用之妙存乎一心 规范化模块流程的设计思路 以临床处理的完整过程为内容框架 以模块化的教学为基本思路 “打磨细节、组装模块”为操作路线 “框架-模块--细节--模块-框架 以三大疾病为培训内容的载体 但不限于这三种疾病 以现场示教和督导下的练习为基本形式 模块教学的思路 框架-模块--细节--模块-框架 “打磨细节”的方法 “细节”的模式——取决于程序 “细节”的质量——取决于个人 以精神检查的第一大步的第一小步“观察”为例 强调观察已经“预设”在程序里，肯定会起效果。效果的大小则取决于教师的经验和专长 精神障碍临床处理规范化模块框架5大模块 资料收集模块 1）精神检查 2）补充询问病史 3）躯体及神经系统检查 4）物理检查与临床心理测验 资料分析模块(诊断分析) 规范化治疗模块 风险评估与防范模块 预后估计 与患者和家属沟通诊断治疗预后 病历书写模块（不在本培训之列） 教学方法讨论 认知—理解—运用 对框架体系的基本认识和理解 教师现场示范—讲解与讨论 操作训练 集中督导—分组督导—个人督导 框架—模块—细节—模块—框架 操作提示表的运用 成果检验——汇报性的现场练习 重点模块和小模块内容 精神检查 临床沟通技巧，量表的思路借鉴 诊断分析—诊断标准的理解和运用 规范化治疗—三类疾病的规范化治疗流程 风险评估与防范 法律、临床风险、预后估计、沟通 分组带教的基本程序与要求 患者和教学地点的准备 住院医师准备病历，种类难度均无限制 教师和学员都不要看病历 安排操作者、辅助者、主观察者 提醒学习运用流程提示表 组织讨论 注意运用流程提示表—运用之妙存乎一心 精神障碍临床处理规范化模块一、资料收集模块（1）精神检查与临床沟通技巧 诊断所要求的基本能力与技能（comprehensive textbook of psychiatry） 客观而准确地收集临床资料的能力 良好的临床沟通技能 对患者情感和行为直觉性的理解能力 对人性的理解能力+不断积累的临床经验 系统而均衡地组织和分析资料的能力 正确的临床诊断思路和严谨的逻辑思维能力 临床沟通技能是核心技能 观察、倾听、说话这三大技能，是精神检查和心理治疗的核心技能 在临床工作和培训中，都应当努力做一个“仔细的观察者，专心的倾听者，敏锐的交谈者” 首先与患者晤谈的理由 体现法律的精神 与国际接轨 有现实基础 有利于技能培训 与患者晤谈的目的 建立医患关系 确定目前临床相（精神检查） 收集诊断与鉴别诊断必需的任何信息 包含病史资料 达到目的的条件 正确的步骤 灵活有效地运用临床沟通技巧 精神检查的三段式步骤 开始阶段 深入阶段 结束阶段 开始前的准备 心理准备与环境准备 “三不要”原则 不陷入争辩、不轻易打断、不做道德价值观评判 明确阶段任务 建立信任发现症状线索 决定谈话方式 处理患者情绪 主要运用观察和倾听技巧 观察-从看见患者开始 观察是沟通的开始，也是诊断的开始 观看录像，思考问题 看到了什么？ 如何理解所见？（体察） 如何判断所见？（假设诊断印象） 如何反应所见？（沟通） 如何观察 有思考的观察（理解与判断什么？） 有反应的观察（如何反应，目的？） 与倾听结合的观察（察言观色） 倾听从何时开始？ 贯穿交谈的观察（反馈与调整） 观察的主要内容 表情、态度、动作 步态、姿势、衣着 说话方式与反应方式 一般状态与意识 理解与判断所观察到的信息的临床意义 第一眼的观察 来者如何走进诊室？ 步态、座位的选择、坐下后的姿势 表情、情绪状态 衣着 感受到的“气氛”——来者何人？ 年龄、身份、整体印象 伴诊者（见后） 例-1 “别惹我生气，都别进来， X你妈的，我自己有嘴！”——话音未落，一阵香风送进一位年轻女性，1米7的个子，面容姣好，头发散乱，白衣花裙。几步跨到桌前，拖过椅子很响地坐下。跷起二郎腿，拉扯着上衣领口说：“真他妈烦人。你是心理医生吗？你看我像有病吗！” 看到了什么？ 如何判断和理解所见？（假设诊断印象） 如何反应所见？（沟通的开始） 伴诊者的信息和临床意义 与患者的关系 各种关系的法律意义与临床意义 首先说话者？主导介绍病史者？ 对患者的态度—患者对伴诊者的态度 伴诊者的情绪状态与人格特点