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我国医保付费制度改革及总额控制管理探析 [摘要]医疗保险制度是保障大众疾病医疗的保险基金制度，其作为社会公共保障的重要一?h对社会稳定和发展有十分重要的意义。我国在医疗保障制度改革过程中进行了诸多尝试，但目前医疗费用控制方面还存在一定问题。对此，文章提出了对我国医保付费制度改革和总额控制管理的研究，提出医保支付制度改革和医保费用不合理增长的控制机制，为医保资源的有效使用提供理论支持。 [关键词]医保支付制度；医保费用增长；总额控制；谈判机制 []/c.2017.32.067 2015年以来我国医保支付制度改革一直是卫生体制改革的重点，目前医保监管已经扩大到药品支付和医务人员服务监管层面。但在医保全面普及的大环境下，国家医疗保险费用压力依然较大，本文重点探讨医疗保险支付控制问题，由此提出医保支付制度改革和医保付费总额控制建议。 1我国医保付费制度现状与问题 1.1我国医保支付制度存在的问题 其一，医保支付缺乏谈判机制的支持。在我国医保机构的议价能力十分有限，在与医疗机构签订的医保协议中普遍缺乏对支付规范、违规行为处罚事项的明确描述，而且相对于公立医疗机构而言地位不平等，很难干预对方的医保控制工作，这使得医保机构长期处于被动付费的尴尬境地。 其二，医疗路径不规范。目前我国面临严重的人口老龄化问题，由此引发的慢性病人口比例增加也直接带动了医疗费用的增长，但医保支付机构所制定的结算标准往往缺乏弹性，在特定病种的成本核算上不够科学，导致支付实际执行与标准之间存在现实差距。 其三，过度医疗行为较为普遍。医保支付为第三方付费，医疗机构为了扩大盈利，会出现诱导患者提出不必要需求、过度医疗等情况，在这种情况下医保费用会有所扩大，也会诱发医疗卫生资源的浪费。 1.2我国医保费用控制的问题 目前我国医疗费用增长与全球大多数国家类似，呈现高速、大规模增长的趋势，我国医保费用控制措施有如下几个典型特点。 一是我国医保为全面保障，国家承担较高的医保责任，同时也附带承担了较高的资金风险。二是我国医保主要采用转账结合方式，个人资产和社会资产结合度较高，保障机制更为公平，大众的责任意识也有所增强。三是我国医疗费用增长的重点主要集中在事后付费，包括劳务费等，究其原因真是由于医疗行为不规范所造成的。 2医保付费制度改革建议 2.1建立有效谈判机制 谈判机制的建立重点在于向医保机构提供有效的议价能力，可以依据医疗机构的层级、类别差异，与具体医保定点合作医疗机构签订更为完善的协议内容，其中需要明确具体的支付范围、支付方式、处罚条款，通过双方约定的协议来约束医疗机构的行为。 此外，医保机构需要通过竞争条件建立、监督机制建立来强化自身在与医疗机构合作时的地位平等性。具体在竞争环境方面，应当通过监督和付费条件约束来创建竞争条件，由公立医疗机构进行内部竞争，提升医保机构在谈判中的地位；在监督机制方面，医保机构应当依照双方协议内容对医疗机构进行定期监督，同时主动搜集患者诉求，制定多方共赢的有效制度体系。 2.2执行标准化的医保结算制度 对于医疗路径不规范的问题，医保机构应当在医保支付条件中明确规定临床医疗流程（如出入院流程和标准等），在流程中明确规范医疗检查、用药、诊疗的建议范围，保证诊疗过程的有效和精简。 具体标准制定中，医保部门需要从中国国情出发，考虑医保基金的支付能力，同时考虑患者的承受能力，将医保支付标准（主要是医保药品支付标准）与医保范围药品采购政策有效结合，以医保药品支付标准来引导市场价格，促使医保药品市场的规范化发展。同时，医保范围药品支付标准需要考虑群众需求并作出一定倾斜，例如增加医保报销范围内药物的品类和数量，针对医保报销范围内的基本药品实行全面报销，对基本药品外的其他药品按照药品价格制定不同的报销比例，推动医疗机构在基本药物配备方面的全面性，最大限度地帮助群众减轻医疗药品负担。 2.3强化医疗行为监管 医疗行为监管的重点是控制过度医疗行为，其中最基本的策略是建立医保与医疗机构间的信息共享机制，通过医保信息共享平台收集医保数据，动态跟踪医保绩效，对于有效控制医保费用的机构提供奖励，对于过度医疗行为进行相应处罚。将医保绩效与医院各科室医生的个人利益进行关联，以此保障患者利益的同时也能够更有效地改善医保支付环境。 同时医保机构需要对医疗机构的转诊行为进行监督，要求转诊机构间签订双向协议，转诊网点和服务医师均可由群众自主选择，由此规避人均医疗消费扩大、不必要医疗次数增加等问题，保障医疗资源、医保资源的有效利用。 3医保费用总额控制建议 3.1将后付费制度与预付费制度相结合 以往的事后付费制度很容易诱发医保总费用的比率增长，对此可以从支付方式上进行深入改革。首先，在住院医疗方面，医院应当依照医保机构费用总额控制的需求进行费用控制，优先采用项目付费、特殊疾病定额付费、精