专业学位硕士研究生导师申请表-汕头大学研究生院.DOC

PAGE 汕头大学 专业学位硕士研究生导师 申请表 专业学位名称 领 域 姓 名 所在工作单位 汕头大学学位评定委员会2013年制 年 月 日  填 表 说 明 一、本表一式二份，用A4纸打印。要求填写内容翔实，数据准确。 二、“领域”按汕头大学专业学位研究生招生简章填写。 四、第一页中“主要工作经历”栏中的“任何职”，指本人担任的专业技术职务和行政职务。 五、申请工程硕士专业学位、临床医学硕士专业学位、工商管理硕士专业学位、公共管理硕士专业学位、公共卫生硕士专业学位、艺术硕士专业学位硕士研究生导师适用此表。 PAGE 3 1 一、个 人 简 历 姓名 性别 专业技术职务 定职 时间 行政职务 出生年月 手机 最后学历(包括毕业时间、学校、专业) 最后学位（包括授予时间、学校、学科门类） 所在工作单位 （含具体部门） 专业学位名称 （含领域或方向） 任专业 实务工 作年限 研究领域与学术专长 学术声誉（指学科带头人、特级教师等） 主 要 工 作 经 历 自何年月 至何年月 在工作单位（含具体部门）从事何工作 任何职 二、教 学 情 况 本人已或拟主讲的研究生专业必修课或选修课 时间 课 程 名 称 课时 授课对象 注明必修或选修、 拟授或已授 三、科 研 情 况 （一）近三年科研成果 汇总 发表北图核刊 1 篇，SCIE、EI、ISTP收录 篇，国外刊物 篇，省级以上刊物 篇。 出版学术著作 部，主编高水平教材 部。 撰写地级市以上有关管理部门的调研报告 份，商业计划书 份。 撰写厅局级以上项目结题报告 1 份。 获奖成果共 项。其中，国家级 项，省部级 项，厅局级 项，县处级 项。 鉴定成果共 1 项。其中，国家级 项，省部级 1 项，厅局级 项。 授权专利共 项。其中，发明专利 项，实用新型专利 项。 其它： 序号 代表性科研成果名称 （按论文、著作、教材；结题报告、调研报告、商业计划书；获奖、鉴定、专利、等顺序排列） 成果鉴定、颁奖、使用、授权部门及奖励类别、等级或发表刊物与出版单位、时间 本人排名 （二）近三年科研项目 汇总 近三年科研项目共 3 项；到帐科研总经费 3 万。 其中，国家级 2 项，省部级 1 项，厅局级 项，县处级 项，其它 项。 地级市以上法规、规章起草 份。 序号 项目、法规名称（编号） 来源（级别） 起讫 日期 科研经费 本人排名 备注 1 承 诺 书 本人保证已按照填表说明认真填写申请表，所填内容真实、可靠，并在规定时间内按照学校要求提供有关原件和复印件，若有失实或违反规定，本人将承担全部责任。 申请人（签名）： 日期： 四、申请人所在工作单位（部门）审核与推荐意见 1、申请人所在工作单位（部门）对申请人所填内容的真实性，是否符合导师任职条件，是否同意增列提出审核意见；2、外单位申请者由所在工作单位填写此栏，本校申请者由所在学院填写此栏。 单位负责人： （签名） 单位公章： 日期： 五、审 核 情 况 专业学位所属学位评定分委员会审核意见： 主席： （签章） 日期：