b超引导下神经阻滞一例.ppt

* 文艺复兴时期，有一位思想家曾说过。。。。。翻译成中文的意思就是，盲人国里，独眼称王。超声给我们传统的盲穿法带来了一只宝贵的眼睛。 B超下神经阻滞一例 传统的神经阻滞方法 近年来，超声在区域阻滞中的应用日益广泛。 传统的外周神经阻滞技术没有可视化引导，主要依赖体表解剖标志来定位神经，有可能针尖或注药位置不理想而导致阻滞失败 此外，有证据表明，与神经刺激器相比，使用超声引导可缩短感觉阻滞的起效时间，提高阻滞成功率，减少穿刺次数，减少神经损伤 病例复述 患者胡某，女，87岁，住院号XXXX，主诉：外伤致左髋肿胀疼痛约6小时。 现病史：患者于约6小时前不慎摔伤，伤后左髋疼痛，不能站立行走，无流血，无神志不清，无头痛、呕吐，未予诊疗。疼痛加重，今家属送至我院急诊就诊，急诊行DR： 左股骨转子间粉碎性骨折，重度度骨质疏松。为进一步治疗，收入我科。患者自受伤以来精神紧张，无明显胸闷气促，现意识清楚，无大小便失禁。 既往史：既往体质一般，有心肌梗死病史4年，行溶栓治疗，现口服波立维等抗凝药物治疗。有肾盂肾炎病史20年。无高血压、糖尿病病史，无“肝炎、结核”等传染病史及其密切接触史。有青霉素药物过敏史。无严重外伤和手术史，无输血史。 诊断： 1.左股骨转子间粉碎性骨折 2.重度骨质疏松症 3.陈旧性心肌梗死 拟行手术：闭合复位PFNA内固定术 一般检查：神志清楚，精神可，BP 140 /85 mmHg HR：69bpm P：19bpm T：36.6℃ 辅助检查： B型钠尿肽前体测定:3347 pg/ml，D-二聚体 4.47 mg/L，凝血功能、离子、心肌酶谱大致正常 动态心电图：窦性心律，偶发室性、室上性早搏、 下肢血管彩超：双侧股动脉、腘动脉内膜粗并硬化斑块形成 心脏彩超 ：符合心梗声像图 左室舒张功能减退 二尖瓣反流（少量） 三尖瓣反流（少量）EF:65% CT：1.考虑双肺下叶炎症，建议治疗后复查。2.双侧胸腔积液。3.动脉硬化。 　　 术前访视 　　　　 相关科室会诊意见 呼吸科会诊建议继行观察，病人目前无明显症状，暂不用抗生素。 心内科会诊考虑病人手术风险较高，建议加用麝香保心丸、倍他乐克、欣康口服药。 麻醉科会诊：患者高龄，心肺功能差，服用抗凝药物，麻醉风险大，拟行Ｂ超引导下神经阻滞麻醉，相关风险向家属讲明。 麻醉风险与评估 麻醉风险：患者高龄，长期卧床，陈旧性心梗病史，行溶栓治疗，一直口服抗凝药物，麻醉风险大，向家属详细讲明。围手术期易出现心脑血管意外，栓塞，抢救等可能，术后送ICU。 心功能评估 Ⅲ级 ASA分级： IV级(有严重系统性疾病，功能处于失代偿阶段。 ) 麻醉方案 麻醉方案 ：Ｂ超引导下神经阻滞麻醉 　１．药物选择：利多卡因、罗哌卡因 ２．器械准备：Ｂ超、麻醉机、监护仪、麻醉面罩、螺纹管、压力传感器、动脉穿刺针、一次性连接管、恒速输注泵。 药物选择与器械准备 3月31日上午8点05分，患者接入手术室，开放右上肢静脉通路，常规检测血压、心电、饱和度，平卧位，以0.5%利多卡因+0.25%罗哌卡因20ml，行左侧股神经阻滞，20min后阻滞效果良好且无局麻药过敏及中毒症状。右侧卧位，上述局麻药20ml，行左侧坐骨神经阻滞术，继续观察20min无不良反应。 麻醉过程 进针方向 股动脉 股静脉 股神经 股神经阻滞 短轴面：将超声探头平行腹股沟韧带置于腹股沟之上，就得到股神经的横截面超声图像（如图），将针尖推进至股神经的深部， 注射5ml～10ml局部麻醉药后，再将针尖移到神经的上表面，注射5ml～10ml局部麻醉药， 神经就会被局部麻醉药完全包围。这是股神经阻滞最常用，也最容易定位的方法。 股神经阻滞 坐骨神经阻滞 连接坐骨结节和股骨大转子最高点，在此连线上方将探头与坐骨神经走行方向垂直放置，坐骨神经横截面呈椭圆形，位置变深，其表层仍为臀大肌，内外侧分别为坐骨结节和股骨大转子。采用短轴平面内技术。可从探头的内侧或外侧进针，将针尖置于坐骨神经的表面，注射20ml～30ml 局部麻醉药。 坐骨神经阻滞 1.术中行桡动脉穿刺测有创血压，可以实时观测患者的血压变化。血压维持在140－150/70－80mmHg左右、心率60-70bpm，SpO2100%，生命体征稳定。 2.手术历时1小时10分钟，过程顺利，麻醉平稳，出量：出血500ｍｌ，尿量500ｍｌ，入量：1000ｍｌ。术毕送ICU监护，生命体征平