上海交通大学医学院附属济仁医院普外科——上消化道出血.ppt

上消化道出血 上海交通大学医学院附属仁济医院普外科 上消化道与下消化道 解剖学概念:以屈氏韧带为界将食道、胃、十二指肠称为上消化道；小肠、大肠及肛管称为下消化道 外科学概念：以屈氏韧带下50cm为界将食道、胃、十二指肠及空肠上段称为上消化道；其余小肠、大肠及肛管称为下消化道 上消化道解剖 上消化道出血 在成人如果一次出血量超过全身总血容量20%（约800~1200ml）以上，出现休克症状和体征者称为大出血 在成人如果一次出血量小于全身总血容量的20%，不出现休克症状和体征者称为消化道出血 上消化道出血原因 上消化道疾病：食管疾病、胃十二指肠疾病，约占50% 门静脉高压症，约占20% 上消化道邻近器官组织病变：胆道出血、胰腺癌等 全身性疾病：应激性溃疡、血友病、血管性疾病等 食管疾病 食管炎 食管憩室炎 食管癌 食管异物 食管炎出血 Mallory-Weiss综合征 食道裂孔疝 外伤 Mallory-Weiss综合征 胃十二指肠疾病 酸相关：胃十二指肠溃疡 、Zolliger-Ellison Syndrom、吻合口溃疡 肿瘤：胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌、残胃癌 炎症： 息肉、十二指肠憩室炎、急性糜烂性胃炎 血管异常：血管瘤、动静脉畸形、恒径动脉破裂 形态异常：胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、膈疝 其他：钩虫、血吸虫、Crohn病、结核、嗜酸性胃肠炎、异位胰腺 胃十二指肠溃疡 占40%~50%，其中3/4是十二指肠溃疡，一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯 出血的严重程度取决于被腐蚀的血管：静脉出血较为缓慢；动脉出血呈搏动性喷射 如在溃疡基底看到出血的血管，常预示出血不易自止或易反复发作 胃十二指肠溃疡内镜和X线表现 急性糜烂性胃炎 约占20%，多与休克、严重感染、烧伤、大手术和严重脑外伤有关 表现为表浅的、大小不等的、多发的胃粘膜糜烂，可导致大出血 胃癌 癌组织缺血坏死，表面发生糜烂或溃疡，侵蚀血管引起出血 黑便较为多见 门静脉高压症 食管胃底曲张静脉破裂 门静脉高压性胃病 上消化道邻近器官或组织的疾病 胆道出血—结石、脓肿、肿瘤、蛔虫、炎症 胰腺疾病—炎症、脓肿、肿瘤 动脉瘤破入食管、胃和十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管 胆道出血 各种原因导致血管与胆道沟通，引起血液涌入胆道，再进入十二指肠，称胆道出血 最常见的病因是肝外伤，其他有肝血管瘤、肝肿瘤、肝脓肿以及胆道感染等 胆道出血三联征是胆绞痛、黄疸和消化道出血 肝脓肿引起胆道出血 全身性疾病 血管性疾病—过敏性紫癜、遗传性 出血性毛细血管扩张、弹性假黄瘤、动脉硬化等 血液病—血友病、血小板减少性紫癜、白血病、DIC、凝血机制障碍等 尿毒症 结缔组织病—结节性多动脉炎、SLE、血管炎等 急性传染病—流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、爆发性肝炎等 应激性溃疡 临床表现 呕血与黑便 失血性周围循环衰竭 血象变化 发热 氮质血症 呕血与黑便 呕血或黑便取决于出血的速度和量 呕血多呈黑褐色咖啡样，量大可呈鲜红或血块 出血部位在幽门以上者易致呕血，但量少速度慢可无；反之，量大速度快的幽门以下的出血也可表现出呕血 粪便呈柏油样，粘稠而发亮 量大可使粪便呈暗红或鲜红色；相反，空回肠少量出血、速度慢也可呈黑便 失血性急性周围循环衰竭 出血量大、速度快 ? 有效血容量 ↓ ? 回心血量 ↓ ? 心排量↓ 失血症状：头昏、心悸、乏力、出汗、四肢厥冷、口渴、黑朦、晕厥 失血性休克：脉细速、心音减弱、血压下降、 收缩压 80mmHg 外周循环灌注不足：皮肤湿冷、灰白色、紫灰花斑、静脉塌陷 血象变化 血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据 贫血在3~4小时后才出现，其程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状况 网织红细胞计数持续增高提示继续出血 白细胞计数出血后2~5小时升达10~20?109/ L，2~3天恢复正常 发热 24小时内出现低热、一般 38.5℃，持续3~5天降至正常 可能与循环血容量减少、周围循环衰竭、贫血等导致体温调节中枢的功能衰竭有关 氮质血症 肠性氮质血症—出血后数小时上升，24~48小时达高峰，一般 6.7mmol/L，3~4天降至正常。血中蛋白质在肠道消化吸收所致 肾性氮质血症—出血停止、血容量已纠正，而尿少和尿素氮增高，提示肾衰竭 若肾功正常而血尿素氮仍持续增高，提示继续出血或再出血 伴发症状 伴腹痛： 消化性溃疡、胃癌、溃疡性结肠炎 伴肝脾肿大： 肝硬化、肝癌 伴黄