CAP初始经验治疗的思考.ppt

CAP初始经验治疗的思考 初始经验治疗 经验性治疗的意义 初始经验治疗与目标治疗的关系 初始经验治疗抗菌药物的选择 未分离出的病原体也应当重视 约65％的患者未分离出病原体1 初始经验治疗 经验性治疗的意义 初始经验治疗与目标治疗的关系 初始经验治疗抗菌药物的选择 经验性治疗与目标性治疗 经验性治疗：根据患者临床表现及其他证据，参考既往经验及本区域细菌耐药监测数据，推断可能的致病菌，选用合适的抗菌药物进行抗感染治疗 目标性治疗：获取病原学证据后，根据药敏选择抗菌药物进行抗感染治疗 初始经验治疗 经验性治疗的意义 初始经验治疗与目标治疗的关系 初始经验治疗抗菌药物的选择 经验性治疗抗菌药物的选择 病原学的理由 迅速改善症状优劣的理由 遵循指南的理由 随着β-内酰胺类的广泛应用，其耐药率显著增加 β-内酰胺类易发生交叉耐药 亚、欧洲单用大环内酯类治疗CAP受到置疑 亚、欧洲大环内酯类耐药为MLSB型耐药 高水平耐药 机制为23S rRNAR的甲基化 导致大环内酯类作用靶位消失 不能单用大环内酯治疗亚、欧洲CAP 大环内脂作用靶位消失，不能治疗肺链，但CAP初始治疗必须覆盖肺炎链球菌的观点不可动摇。 大环内酯有效作用是对非典型病原体 许多单用大环内酯类药物治疗CAP失败的报道[13]，充分证明在肺链高水平耐药的情况下，不可单用大环内酯类 氟喹诺酮类可广谱覆盖常见病原体 氟喹诺酮类具有良好的药代动力学特性 莫西沙星：双靶基因减少耐药 喹诺酮类药物耐药是渐进的 第1步：突变涉及一个靶基因（parC或syrA）,仅引起低水平耐药 第2步：突变到另一靶基因，才导致高水平耐药 新呼吸喹诺酮对于肺炎链球菌 具优良的药动学/药效学（PK/PD）参数 防突变浓度 (mutant prevention conceration, MPC)低，突变选择窗（MPC/MIC）甚小 8－甲氧基喹诺酮（如莫西沙星）即使交叉耐药，由于耐药歧向作用，MIC并不会都同步上升[1] 经验性治疗抗菌药物的选择 病原学的理由 迅速改善症状和预后的理由 遵循指南的理由 初始氟喹诺酮经验性治疗可显著降低患者死亡率 经验性治疗抗菌药物的选择 病原学的理由 迅速改善症状和预后的理由 遵循指南的理由 2007年IDSA/ATS成人CAP指南 小结CAP初始经验治疗选择呼吸喹喏酮的信心 病原学支持(经验性) 快速改善症状(莫西)---以利鉴别诊断 符合指南要求 广谱强效覆盖常见病原体，且不易导致耐药等众多优势使氟喹诺酮类被称为呼吸氟喹诺酮 因此，2007年IDSA/ATS的CAP指南在门诊、住院及ICU患者中均推荐使用呼吸氟喹诺酮类 ?-内酰胺类/?-内酰胺抑制剂 +大环内酯类 ?77%* 氨基糖甘类 +其它抗生素 ?21%* 无抗假单胞活性的 3代头孢 无抗假单胞活性的 3代头孢 +大环内酯类 2代头孢 +大环内酯类 ?29%* 氟喹诺酮类 ?36%* Gleason et al. Arch Intern Med. 1999. 159:2562-2572 0.00 0 入院天数 校正的死亡率 0.20 0.18 0.16 0.14 0.12 0.10 0.08 0.06 0.04 0.02 5 10 15 20 25 30 12945个65岁以上住院肺炎30天死亡率和起始抗生素方案的cox分析 临床症状改善研究 --MOXIRAPID-- 肺炎患者 治疗开始 疗效判断期 +5-20天 治疗结束 序贯治疗 (第3-5天) 随机分组 莫西沙星1x 400 mg i.v. * /口服 共 7–14天* 头孢曲松1 x 2 g i.v. ± 红霉素 3-4 x 1 g i.v. 共7-14天 *针剂治疗最少3天 时间（天） 莫西沙星（n=161） 头孢曲松±红霉素（n=156） MOXIRAPID 研究疗效莫西组退热显著快于对照组 发热患者比例 CAP患者 门诊 既往体健且最近未使用抗生素 有基础疾病或最近使用过抗生素 大环内酯耐药肺链感染率较高地区 大环内酯类 多西环素 单用呼吸喹诺酮或新大环内酯＋?-内酰胺类 *药物选择基于抗生素的特性 (莫西沙星,左氧氟沙星750mg) 病房非ICU 最近有使用抗菌素 最近未使用抗菌素 单用呼吸喹诺酮或新大环内酯＋?-内酰胺类 新大环内酯＋?-内酰胺类或单用呼吸喹诺酮 * * * CAP获取明确的病原体诊断较为困难 汪复主编。实用抗感染治疗学，2004年第一版。 病原体 CAP住院患者常见病原体分布状况(%) 英国(n=1137) 欧洲(n=6026) 澳大利亚(n=453) 北美(n=1306) 肺炎链球菌 39 19.4 38.4 11.3 流感嗜血杆菌 5.2 3.9 9.5 6.3 军团菌属 3.6 5.1