医院感染管理工作制度（系列）.docVIP

双流恒康医院医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感 染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和 国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院 感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职 责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 2、 医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭 菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。 3、 医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、 效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理 与考核的重要内容。 4、 医院要加强消毒隔离工作，做好病房注射室、病房处置室、 口腔科、手术室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染 管理与监测工作。 5、 医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床 应 用指导原则》。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超 常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临 床合理应用水平。 6、 应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办 法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗 废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。 7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职 工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。 医院感染管理委员会会议制度 医院感染管理委员会会议召开的目的，是及吋发现医院在医疗 活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作 的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质 量和医疗安全。 2?医院感染管理委员会每季度召开一次例会，研究、协调和解决 有关医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任 主持，全体委员参加。 医院感染管理委员主要议定的事项： （1） 根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管 理制度； （2） 参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行 监督管理； （3） 对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出 建设性意见； （4） 对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定， 对其工作进行考评； （5）遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急 预案。 4?每次会议均有记录，保存1年。 医院感染监测报告制度 1、 临床医师发现所经管的病人出现医院感染时，须及时填写“医 院感染病例报告卡（登记表）”，并于两天内报告医院感染管理科或相 应职能科室。出院时应在病历首页“院内感染名称”栏上填写医院感 染部位诊断。 2、 医院感染专职人员至少每2天一次下到病房和微生物室查 阅、收集、核实感染病例。确系医院感染后填写“医院感染病例登记 表”。 3、 医院感染专职人员每周到病案室查阅所有的出院病历，发现 医院感染病例漏报应及时进行登记，并反馈给漏报科室。 4、 各病区（科室）加强环境卫生学的自检工作，每月定期做好七 项标本的监测（灭菌物品，消毒物品，使用中的消毒液、物体表面、 工作人员手、空气、紫外线灯管）。特殊科室加强特殊项目的监测（如: 供应室对高压锅的监测、血透室对透析器、透析液的监测等）。 5、 医院感染专职护士每月对重点病区（科室）（如：供应室、血透 室、手术室、产房、爱婴区、外科病区、监护病房、治疗室等）进行 微生物学监测，非重点科室每季度监测一次。 6、 为有效地控制医院感染，医院感染管理专职人员应每月对本 院住院病人的医院感染发病情况进行统计及流行病学分析，内容包括 全院的医院感染发病率、各病区（科室）的医院感染率，各部位的感染 发生率，全院及各科室的医院感染病例漏报率，以及医院感染易感因 素、医院感染病原体分布及药敏试验结果、医院环境卫生学监测等项 目的统计、分析。 7、医院感染专职人员每月把统计分析出来的结果及时反馈给各 科室，并及时上报给主管院长和有关部门如医务科、护理部等，并帮 助不合格的科室查找原因，提出控制措施。 8、 每月的医务例会上主管院长应在会上通报上个月全院医院感 染的情况，并提出进一步的要求。 9、 一周内发现同一病区（科室），发生三例同种病原体引起的感 染，病区应在24小吋内及吋上报给医院感染管理科或相应职能部门, 并进一步做病原体的分型鉴定。如确定为医院感染暴发流行，医院感 染管理科或相应职能部门应在24小时内上报给医院管理委员会或小 组，同时上报上一级卫生行政部门。医院感染管理委员会（小组）要立 即召开紧急会议，制定措施。 10、 医院感染专职人员以及各病区（科室）如监测出灭菌物品、消 毒物品、使用中的消毒液等出现不合格的情况时应在24小时内查找 原因，并上报医院感染管理委员会（或小组）及时制定整改措施。 11、 各病