一例消化道穿孔病人的护理查房.ppt

一例消化道穿孔病人的护理查房 ——谢晨 一、简要病史 2317床，陈娟，女，22岁，江苏太仓人，汉族，已婚，初中文化。因“突发右侧腹痛2小时伴进行性加剧”于2010-06-14 03：10急诊入院。入院时神志清楚，精神可，急性痛苦貌。查体：右下腹明显压痛、反跳痛、轻度肌卫，未及明显肿块，移动性浊音阴性，肠鸣音不亢进，腹部立位片显示右膈下游离气体，血常规示：白细胞14.0×109/L，NEU79.2%，怀疑消化道穿孔收住我科。 二、术前准备 入住我科后，查体：T36.5℃，P74次/分，R20次/分，Bp99/65mmHg。既往体健，无过敏史及手术史，立即遵医嘱给与禁食、胃肠减压等护理，并抽血送检免疫常规和肝肾功能电解质，检查结果均正常。其Hb92g/L，凝血酶原时间11.2秒，故遵医嘱常规备皮，给予术前常规用药，即阿托品和鲁米那肌肉注射。于2010-06-14 03：40开始手术，05：10手术顺利完成，安全返回病房。 三、手术后护理 患者于2010-06-14 05：10手术完成后安返病房，遵医嘱给予一级护理、禁食、胃肠减压、去枕平卧和吸氧6小时等护理，术后留有腹腔引流管一根，妥善固定，并告知家属各管道的作用及注意事项，表示理解。由于特殊情况，下达病重通知单，各种记录均转记于危重症护理记录单。同时给予保胃、消炎、止血、补钾、营养、补液等支持治疗。至夜班交班，胃肠减压及腹腔引流量均为0mL。 四、护理治疗经过 2010-06-14 08：00，患者主诉切口疼痛，但能耐受，无恶心、呕吐，无发热，无胸闷气促感，无咳嗽咳痰，未排气排便。检查伤口敷料，显示包扎完好，清洁干燥。观察胃肠减压引流出黄色胃液10mL，腹腔引流出淡血性液体5mL。王益主任认为患者病情稳定，故停病重，继续给予抗炎、抑酸、止血、补液等支持治疗。 四、护理治疗经过 2010-06-15 08：00，患者无不适主诉，切口疼痛较前好转，伤口敷料清洁干燥，术后24小时引流量分别：胃肠减压100mL，腹腔引流淡血性液体30mL。考虑其长时间禁食，营养丢失较多，故增加补液量，长期给予平衡液500mL、氯化钾10mL及羟乙基淀粉500mL静脉滴入，临时给予5%葡萄糖500mL和氯化钾10mL静脉滴入。 四、治疗护理经过 2010-06-16 08：00， 四、护理治疗经过 2010-06-17 08：00， 四、护理治疗经过 2010-06-18 08：00， 五、手术前存在的护理问题 1.护理问题：2010-06-14疼痛：腹痛 相关因素：与消化道穿孔、消化液漏出刺激腹膜有关 诊断依据：患者急性痛苦貌 护理目标：一天内患者能说出疼痛的原因及减轻疼痛的措施 护理措施： 评价：2010-06-14患者主诉疼痛减轻，疼痛控制在二级 下一个 护理措施 1）评估患者腹痛的部位、性质、持续时间、间隔时间及疼痛的等级； 2）遵医嘱立即给予禁食，并持续胃肠减压，以减少消化液的漏出，从而减轻腹膜刺激； 3）指导病人取半卧位或屈膝侧卧位，减轻腹壁张力，从而间接减轻疼痛； 4）心理安慰 五、手术前存在的护理问题 2.护理问题：2010-06-14焦虑 相关因素：与知识缺乏、对手术安全及预后的担忧有关 诊断依据：反复多次询问疾病相关知识 护理目标：3天内情绪稳定，并能说出疾病相关知识及治疗配合要点 护理措施： 评价：2010-06-17患者情绪稳定，能说出疾病相关只是及治疗配合要点下一个 护理措施 1）热情接待患者，为患者提供安全舒适的就医环境； 2）评估患者焦虑的原因及程度，给予不同程度的心理疏导； 3）鼓励患者表达心中的焦虑，耐心倾听，并及时讲解相关疾病知识，解除患者疑虑； 4）做好术前宣教，增强手术信心； 5）积极沟通，启用家属支持系统，并遵医嘱使用镇静药； 六、手术后存在的护理问题 1.护理问题：2010-06-14潜在出血的可能 相关因素：患者在全麻下行穿孔修补术 诊断依据：同上 护理目标：患者住院期间生命体征平稳，未发生潜在出血 护理措施： 评价：2010-06-18 患者自手术后生命体征平稳，为发生潜在出血 下一个 护理措施 1）术后遵医嘱及时准确检测患者的各项生命体征并记录； 2）观察患者各引流管引流液的颜色、性状及量，一旦发现鲜红色血液流出超过100~200mL/h应立即报告医生及时处理； 3）遵医嘱给予止血药，并采取合适体位； 4）必要时给予吸氧，一般3L/min； 5）保持患者情绪稳定，遵医嘱给予禁食、胃肠减压； 六