CRRT的适应症_时机与计量.ppt

* 先计算出每周残余肾尿素清除率和每周透析液尿素清除率，两者之和为总尿素K(尿液和腹透引流液中尿素的清除率) t (每周透析天数)／V(尿素容量分布)。 残余肾尿素清除率(ml／min)= 尿量(ml／24h)×24小时尿尿素(mmol／L) 1440min/d×血尿素（mmol/L） 每周残余肾尿素清除指数Kt／V= 残余肾尿素清除率（ml/min）×1440min×7天 1000ml/L×患者体（㎏）×0.6男或0.5（女） 每周腹透尿素清除指数Kt／V= 24小时D/P尿素×透出液量（L/d）×7天 患者体重㎏×0.6（L/㎏）男或0.5（L/㎏）女D=透析液尿素(mmol／L)，P=血浆尿素(mmo1／L)。每周总尿素清除指数Kt／V= 每周腹透尿素清除坦数恐／V+每周残余肾尿素清除指数Kt／V 3．肌酐清除率(Ccr)的计算方法 先计算出每周残余肾Ccr和每周透析液Ccr，两者之和为每周总Ccr(L／w)。 残余肾肌酐清除率(ml／min)= 24小时尿量(ml/d)×尿肌酐（mmol/L) 1440min／d×血肌酐(mmol／L) 由于肾小管可以分泌肌酐导致假阳性结果，上述结果应做校正。 校正残余肾肌酐清除率(ml／min)= 残余肾肌酐清除率（ml/min）+残余肾尿素清除（ml/min） 2 每周残余肾肌酐清除率(L／w)= 校正后残余Ccr(ml/min)×1440min/d×7d/w 1000ml／L 每周腹透肌酐清除率(L／w)= 24小时DIP肌酐×24小时透析出液量(L／d)×7d／w 注：D为透析液肌酐：(mmol／L)；P为血浆肌酐(mmol／L)。 每周总Ccr (L／w)一残余肾Ccr (L／w)+透析液Ccr(L／w) 与标准体表面积进行校正= 总Ccr×173(m2) 患者体表面积(m2) 患者体表面积可以通过查表或公式求得： 体表面积(m2)=[身高(cm)×体重(kg)÷3600]—2 * * 总之，有几种因素被认为可能会影响CRRT中所使用的剂量。包括下列因素： 准备清除的目标分子的分子量能够影响治疗模式的选择。例如，专门针对脓毒血症病人的治疗应该考虑清除中分子到大分子溶质如炎症介质。建议在最小35ml/kg/hr的剂量下进行CVVH或CVVHDF。 流速能够影响溶质清除，不但对于小分子溶质，对于更大的分子也是如此。更高的血液流速允许分子更快的转运穿过膜，防止血液停滞，因此减少凝血倾向。更高的透析液流速能够降低溶液的饱和状态。更高的置换液流速能够提高溶质拖曳和促进分子与膜的吸附。 前稀释的使用能够影响浓度梯度，但另一方面能够防止凝血从而促进过滤器的效率。后稀释会促进更有效的小分子清除。然而，如果流速不能被更高的血液流速补偿以减少滤过分数，可能会导致过滤器凝血和治疗中断。因此，同时使用前稀释和后稀释可能是有益的，特别是对于高剂量治疗。 最后，体外环路应该被设计为通过足够的抗凝能力（使用PBP）和使用抗血栓形成源性（例如AN69ST）促进通畅性以提供最佳的剂量。高剂量CRRT的使用需要血液过滤器有更大的表面积（ST150）以优化治疗的益处。对流和吸附特性也取决于膜的类型。 应该使用能够提供足够的血流量的合适血管输入通路以防止治疗中断。 * Mkt LBS 2013 * Ronco. Lancet 2000; 355: 26–30 41% 57% 58% At least 35ml/kg/h! Mkt LBS 2013 * CVVH 剂量 – 结局 组别 剂量 (ml/kg/hr) 存活率 1 20 41% 2 35 57% 3 45 58% Ronco, Bellomo, et. al.. Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF. Lancet, 2000 Mkt LBS 2013 * 试验组 无脓毒症 (%) 脓毒症 (%) p-值 第1组 55/126 (44%) 5/20 (25 %) 0.90 第2组 76/122 (62 %) 3/17 (18 %) 0.001 第3组 74/125 (59 %) 7/15 (47 %) 0.256 Ronco：脓毒血症