中心静脉导管相关血流感染.pptxVIP

中心静脉导管相关性血流感染 CRBSI;定义;导管病原菌定植：导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养,确认有微生物生长(15菌落形成单位(Colony Forming Unit,CFU)）。 出口部位感染：是指出口部位2cm内的红斑、硬结和(或)触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。 隧道感染：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和/或大于2cm的硬结，伴或不伴有血行感染。 皮下囊感染：指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染。 ;概况;概况：美国目前存在的问题;美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心Center forMedicare Medicaid Service）停止支付部分医院感染诊疗费;概况：我国相关报道;概况;2009- 2010 年上海市65所医院 ICU CRBSI目标性监测分析（复旦大学附属中山医院）;我院ICU2013-2015年CRBSI监测结果;造成CRBSI的污染源;CRBSI的危险因素;各类导管; 操作因素 穿刺部位 股静脉颈内静脉锁骨下静脉 无菌操作规范性 操作人员和患者皮肤上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌来源。维护时消毒不严格可将细菌带入管腔 置管的熟练程度 置管的熟练程度与感染发生率成反比。 研究表明 ：放置锁骨下静脉导管50根的医生导管脓毒症的风险大于熟练医生的2倍以上;最大化无菌屏障预防措施;病原微生物的特性;其他相关因素;CRBSI的临床表现;CRBSI诊断 ;2.临床诊断：具备下述任1项，提示导管极有可能为感染的来源: （1）具有严重感染的临床表现，并导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性，除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管48 h内未用新的抗生素治疗，症状好转； （2）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少两个血培养阳性（其中一个来源于外周血）其结果为同一株皮肤共生菌（例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性,且没有其他可引起血行感染的来源可寻。 ;3.拟诊：具备下述任一项，不能除外导管为感染的来源： （1）具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退； （2）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少有一个血培养阳性（导管血或外周血均可），其结果为皮肤共生菌（例如:类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。 ;送检方法;采血方法;保留导管者结果解释;拔除导管者结果解释; 国外报道引起导管相关血流感染的病原菌主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和念珠菌。 在我国最常见者是金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、硝酸盐阴性杆菌、微球菌和真菌。;CRBSI诊断目前上没有金标准； 临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难以把握； 配对血培养阳性时间差是诊断CRBSI最简单方法； 拔管后抗菌药物治疗在24h内有效则提示CRBSI；;CRBSI相关的指南;CRBSI相关的指南;CRBSI相关的指南;2014版本指南编写由美国医疗结构流行病学学会（SHEA）发起 强调了相关人员的教育，认证要求 使用超声引导下中心静脉穿刺 强调洗必泰消毒，使用最大限度的消毒隔离防护措施 每日评估持续血管内通路的必要性 确保适当的护士和病人比例，限制ICU护士的流动 监测CRBSI发生率，定期报告;病例1;11.04体温升高原因： 病毒性？ 细菌性？ 癌性发热？;感染部位： 肺部？ 尿路？ 中心静脉？ 局部？ 全身？ ;发热前2天送检的痰培养结果;面临的选择;CRBSI相关指南的拔管决定;1、怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并严重疾病状态（低血压、低灌注状态和脏器功能不全等），或穿刺部位的脓肿时应当立即拔除导管。 2、金黄色葡萄球菌，真菌，铜绿假单胞菌及分枝杆菌引起的CRBSI，应当拔除导管。 3、革兰阴性杆菌，金黄色葡萄球菌，肠球菌，真菌及分枝杆菌引起的短期导管CRBSI，应当拔除导管。 4、念珠菌导致的导管CRBSI建议拔除导管。 5、伴有以下情况的CRBSI患者均应拔除长期导管：严重感染，化脓性血栓静脉炎，感染性心内膜炎，致病菌原体经敏感抗微生素治疗72小时以上仍有血流感染。; 1、 仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶时）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，