放疗后气管食管瘘的治疗.pptVIP

放疗后气管食管瘘的治疗 食管癌的放疗 放射性食管炎：假如放疗剂量达到2000cGy后，病人可出现下咽困难，下咽疼痛和胸后疼痛。 放射性气管炎：气管受照射剂量达2000cGy后，就会出现气管炎性反响，产生咳嗽，多为干咳无痰。 食管穿孔、食管瘘及大出血：这主要是癌肿侵及周围器官或血管引起的。经过放疗，肿瘤消退明显，出现这种比较严重的合并症是难以避免的，但这并不是放疗剂量超量导致，食管大出血绝大部分为突发性和致死性的。 治疗困难 食管－气管瘘主要发生于食管癌中晚期或手术后，约占48%-80%，常常带来严重的、难以治愈的肺部并发症如吸入性肺炎等，严重者使患者不能经口进食，严重降低了患者的生活质量。由于气管膜部是弹性纤维，一旦破坏难以愈合，因此食管气管瘘发生之后难以治疗。 临床表现 （1）支架植入术 可以通过物理方法遮盖瘘口，同时解除合并的食管狭窄，恢复进食，可防止食物及分泌物通过瘘口污染呼吸道，控制吸入性肺炎的发生，同时还有应用人工合成的丙烯酸酯胶促进瘘口愈合，能够在提高患者生活质量的同时到达治愈目的。 置入食管支架可迅速封闭瘘口，明显改善症状，75%的患者术后即可恢复经口进食，其他治疗方法均难以替代 放射性食管支架 支架植入术禁忌症 1.严重心肺功能不全、严重衰竭病人； 2.无自主吞咽功能，宜易引起误吸造成窒息者； 3.有严重食管静脉曲张或癌肿侵及大血管，食管扩张术易引起大出血者； 4.食管肿瘤侵蚀或压迫气管，致气管中、重度狭窄者应慎重放置食管支架，有加重气管狭窄和引起窒息的可能。 （2）外科修补 对于高位气管食管瘘，可采用胸锁乳突肌前缘斜切口。而气管瘘口从窥镜下看瘘口很小，但分开后常见缺口很大。Marcello Migliore等通过颈部小切口在瘘口处将食管气管分离开，然后对两个瘘口进行分别双层缝合（double-layer suture technique），再用胸锁乳突肌肌瓣放置于瘘口处对修复进行进一步加固。患者术后恢复较好。 dennis等则取用前臂桡侧的带血管腱膜修补瘘口，把桡动脉和颈动脉端端吻合，术后随访患者出现声门下狭窄，遂留置一T型管防止其继续狭窄，2月后去除，患者能够正常生活。该方法优点是能够根治瘘口，不改变消化道解剖，保持最原始的生理状况，缺点是创伤较大，胸腔感染机会较大。 （3）旷置食管、食管胃经胸骨后途径颈部吻合。 该方法相对于直接修补瘘口属于姑息治疗，在患者不能行支架植入治疗的情况下在最小的创伤、最小的风险下，保证患者能够经口进食，提高患者生活质量。即便术后出现咳嗽、囊肿等需要二次手术修补瘘口，患者能够经口进食，一般状况也能够得以改善，二次手术风险也较前降低。这种方法适用于多次行支架治疗失败，患者体质较差不能耐受大创伤手术者，或者已经开胸手术修补但未治愈，再次开胸会因为粘连等因素手术难度较大。 但该方法的缺点是：由于消化道的解剖改变，患者会出现一次进食量减少，胃食管反流，吻合口狭窄而进食不顺利，吞咽功能不全，声门下狭窄等并发症。 （4）皮下注射生长抑素促进瘘口愈合。 由于胃肠道有生长抑素的高亲和力受体，生长抑素类似物盐酸奥曲肽能够抑制唾液、胃液、胰液和胆汁的分泌，使瘘口减少刺激，促进瘘口愈合,?并且生长抑素具有抗肿瘤和抗血管生成的作用。这种方法治疗食管气管瘘，创伤小、风险小，患者均能耐受。 但是治疗时间长，并且仅是个别病例应用得到了好的效果，疗效有待于进一步证实。? （5）内镜外科技术。 在内镜下用外科夹子进行夹闭瘘口,或是内镜下缝合器械用缝合线对瘘口进行缝合，患者术后恢复好，术后生活质量明显提高。 还有用硝酸银进行化学烧灼亦能够使瘘口缩小，以逐渐愈合，应用高氧疗法促进瘘口愈合。 * * 气道和食管之间的瘘管可为先天性或后天性，并可分为气管-食管瘘和支气管-食管瘘。引起后天性气道和食道异常交通的最常见原因是食道癌， 食管气管瘘是晚期食管癌常见的严重并发症，某些病例可在放疗后发生。一旦出现这种并发症，预后极差，大多数病例在几周或几月内即死亡。 概述 大多数表现为进食后呛咳、呕吐，长期反复下呼吸道感染甚至发生呼吸窘迫综合症，偶见咯血。 4 3 2 1 皮下注射生长抑素促进瘘口愈合 旷置食管、食管胃经胸骨后途径颈部吻合 外科修补 支架植入术 治疗方法 5 内镜外科技术 适应证：适用于失去手术机会又不愿意接受外放疗的中晚期食管癌患者，对于吻合口复发和食管气管瘘都适用。 125I 粒子是一种放射性核素, 其半衰期为59. 5 d, 能量为27~ 3