脑卒中的院前急救及急性脑梗塞的溶栓治疗.pptVIP

1、溶栓治疗的时间窗 溶栓治疗的目的是溶解血栓，使闭塞的血管再通，及时恢复供血， 挽救缺血半暗带区的脑组织避免发生坏死 。 有很多因素可影响溶栓治疗时间窗，动物不同种属存在较大差异， 小鼠局部脑梗死的治疗时间窗2~3h，猴为6h 。 在人类不同的个体、病情、梗死类型、侧支循环及神经保护剂应用 的情况，均可影响时间窗，血管阻塞不全、大脑中动脉M2、M3段阻塞及大 脑皮质侧支循环较好者，溶栓治疗时间窗较长。 1、溶栓治疗的时间窗 目前认为急性脑梗死 发病3h内，溶栓绝大多数有效 发病3~6h，大多数可能有效 发病6~12h，少数可能有效 总之，目前国际上仍将tPA的有效治疗时间窗限制在3h内，对于动 脉内溶栓是否可延长时间窗尚缺乏大宗RCT研究；国内UK时间窗严格限制 在6h内，同时必须保证溶栓治疗前CT未显示任何脑梗死的超早期表现。 2、给药方法 静脉给药 UK： 100~150万U溶于生理盐水100~150ml中半小时内滴完，如在30min 内临床症状明显改善（肌力增加≥2级）则应放慢静滴速度。 rtPA(actilyse, 栓体舒)： 通常用法为先给rtPA 10mg静脉注射，然后 酌情给40~90mg于40~90min内静脉滴完。 动脉内给药 其方法为采用经皮股动脉穿刺插管，在肝素化（首剂0.5mg/kg，1h追加半量，第2小时追加1/4量，以后每小时追加1/4量）下先后对健侧和患侧作颈内动脉血管造影（DSA），导管置于患侧颈内动脉虹吸部下段或达血管阻塞部位，将尿激酶80万U溶于80ml生理盐水内，在1h以内经导管缓慢注入。 3、溶栓治疗血管的再通率 动脉给药溶栓的血管再通率 根据5个研究资料的统计： 动脉给药治疗颈内动脉系统脑梗死的血管再通率为46~100%，平均为72%，其再通率的差异与治疗技术及选择病例有关。 Zeumer在动脉给药治疗急性脑梗死方面最有经验，作者采用UK（最大剂量75万U）或tPA20mg治疗59例急性脑梗死（5h内），结果完全再通33例，部分再通24例，总再通率达97%。血管再通的中位时间UK为60min, tPA为120min。 3、溶栓治疗血管的再通率 静脉给药溶栓治的血管再通率 根据文献静脉给药溶栓治疗血管再通率差异很大，约为21%~59%， wolpert报告的再通率已如上述 结果： 颈内动脉和MCA主干同时闭塞的13例，即刻再通率为0,12～24h再 通率为15%，单纯MCA主干闭塞的即刻再通率为38%，12~24h再通率为 57%MCA分支阻塞者，其即刻和12~24h再通率为100%。 4、给药途径的比较 静脉给药 需全身用药、剂量大，出血并发症多；但具有省事、方便等优点。 动脉给药 局部用药、剂量小、效果好、可结合使用血管成型、扩张术治疗动脉狭窄； 延长治疗时间窗等优点，但需特殊设备、费事、费时、延误最佳时机。 5、溶栓治疗血管再通的影响因素 ①血栓大小和阻塞部位：Wolpert用tPA静脉溶栓治疗发病8h内的颈内动脉系统脑梗死139例，并通过DSA观察即刻血管再通率，结果颈内动脉9%，MCA主干（M1段）29%，M2段40%，M3段47%，说明颈内动脉系统远端血管阻塞的再通率较高 。 ②溶栓药物剂量：据Wardlaw的文献综述表明tPA与尿激酶的血管再通率是相似的，适当增加剂量，可提高血管再通率但剂量过大可引起脑出血，根 据陈清棠教授主持“九五”攻关课题，UK有效溶栓剂量为100~150万U。 ③给药方式：动脉给药比静脉给药效果较好，尤其是采用动脉接触溶栓，但动脉给药的疗效与动脉导管技术有很大关系，而且动脉给药所需准备工作的时间容易延误治疗时间窗，因此两者实际疗效差不多。 5、溶栓治疗血管再通的影响因素 ④脑梗死类型：同一部位的血管阻塞，脑栓塞比脑血栓形成， 经溶栓容易出现阻塞血管再通 ⑤血栓形成时间：时间越长越难溶栓 ⑥血管阻塞程度：部分阻塞比较完全阻塞、侧支循环好者亦较侧支循环差的容易溶栓成功。 溶栓治疗的不良反应 常见的不良反应有： I：出血 II：过敏反应 I：出血 （1）脑内出血 这是溶栓治疗最主要的并发症，其发生率由于用药品种、剂量、时 间窗及病情的不同有很大差异 ①脑出血：出血量较大，脑CT扫描在非梗死区出现高密度的血肿，陈清棠教授主持的 国家“九五”攻关课题静脉溶栓（尿激酶100~200万U）516例（发 病6h内）其中409例有关出血发生率的统计结果为：非症状性脑出血占4.6