手术室护理记录单填写.ppt

内容 护理记录单的组成部分 书写说明 新老手术室护理记录单对比 填写时的注意事项 范例 手术室护理记录单的组成部分 眉栏 　　　姓名、科别、床号、住院病历号、手术名称、手术部位、手术日期、手术间。 器械核对情况 护理记录 　　　入室时间、手术体位、皮肤情况、术中出入量、电灼使用、放置引流、标本留置等。 书写说明 手术护理记录单中的楣栏部分应当逐一填写，不得空格。 手术名称按最终的手术方式名称记录，如胃大部切除术等。 手术日期记录应当具体填写手术的年－月－日，如：2008－07－24 “手术间”应填写阿拉伯数字，如1、2、3等，不写号。 书写说明 核对情况记录 凡进手术室手术者，均应填写此单。一名护士者，由医生参入核对。 巡回护士和器械护士在术前、关体腔前、关体腔后清点核对各种器械和敷料等物品的数量和完整性，并做好记录。清点的数量以阿拉伯数字表示，填写在相应栏目内。 如果手术中需增加器械或敷料时，可在“核对情况”中相应栏目内填写，如纱布“10＋5”。没有相应栏，可在空格中重新填写。 书写说明 手术护理情况 手术护理记录是根据手术中的护理情况在适当的“□”内打“√”；病人入室时间，离室时间应具体到分钟，如9：30AM。 输液情况：如填写“有”，则应记录输液总量；输血情况：如填写“有”，则应按所列出的输血成分记录输入量，选项以外的内容在“其他”栏内填写。 皮肤情况：按所评估的结果填写，如手术中发生异常情况应在横线上写明具体部位、范围、程度等。 书写说明 手术护理情况 电刀使用情况：如果手术中使用电刀，应填写负极板粘贴的具体部位。 止血带使用：如果手术中使用止血带，应填写止血带使用的具体部位。 标本留取：应准确填写留取标本的类型及数量。 引流管：如果放置引流管，应在横线上写明放置引流管的名称，如胸腔引流管、腹腔引流管、脑室引流管等。 书写说明 手术护理情况 其他：填写“手术护理记录”单中未列出的特殊情况，如抢救情况记录。未安排器械护士的手术，手术用物的三次核对工作由主刀医生与巡回护士进行核对，手术结束时由巡回护士在“其他”栏目中注明，主刀医生应在此栏目中签名。 手术意外死亡、尿管在手术中拔除者均记录在其他栏内。 记录完毕，巡回护士和手术器械护士应当分别签全名。 术毕，巡回护士将手术护理记录单放入患者住院病历内，一同送回病房随病历保存。 填写的注意事项 　　　手术室护理人员必须以极端负责的精神和实事求是的态度，客观真实完整严肃地书写文件，各项记录必须按规定格式书写，表达准确、语句简练、标点正确、字迹清楚、不得删划和贴补。 　　　护理文件由本医疗机构合法执业护士使用黑色墨水书写，注明日期并签全名，签名要清晰可辨．不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 　　　手术名称应当使用中文医学术语，不可使用外文缩写。 ICU护理记录是指护士根据医嘱和病情对病情危重，需要监护的患者住院期间护理过程的客观记录。 危重患者应当根据病情变化随时记录，记录应当准确、及时，时间应具体到分钟。 体温、心率、呼吸、血压、CVP、血氧饱和度的记录方式：在：T、HR、R、BP、CVP、SPO2“相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7　HR80　R18　BP120／78　CVP6　SPO298。若病人无自主呼吸应记录为0；BP/ABP根据实际监测血压的方式记录，如果为ABP有创动脉压监测方式，则记录为ABP100／60，如为普通测量血压的方式则记录为100／60。 意识：填写内容为清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可根据具体情况在“病情观察和护理”栏目中注明因使用镇静剂无法判断意识状态。 瞳孔：瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。 机械通气：记录呼吸机控制或辅助通气的相关参数；呼吸模式为SIMV、NPPV、CPAP、BIPAP等；FIO2记录呼吸机上设定的给氧浓度；F是指呼吸机上设定控制或辅助呼吸次数；气管插管深度是指气管导管平门齿的刻度为准；呼吸机其他参数的设置和调节，在“病情观察和护理”栏目内描述。 入量：静脉给药包括静脉滴注、静脉注射和注射用药量； 饮食包括胃肠营养、进食或饮水量； 入量栏中的总量是根据医嘱或病情进行阶段性入量总结。 出量：尿量，引流量根据医嘱及病情及时测量并记录：其他栏目记录呕吐、伤口渗液、伤口渗血、喀血、痰液、胸/腹腔抽出液、CRRT（血液净化治疗）超滤液等；出量栏中的总量是根据医嘱或病情进行阶段性出量总结。 出入水量的记录应当每24小时由夜班护士于次日7时总结一次，并将总量记录在体温单上前1日相应的栏目中,如果为手术 病人，还需加上手术护