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泌尿生殖系统损伤 华西医科大学附属第一医院泌尿科 陈宗福 泌尿系损伤大约占全部急症损伤患者的10%，由于损伤常伴随其他脏器损伤，做到不误诊，不仅要具有丰富的专业知识，而且还要求仔细、全面、恰当的检查，早期诊断对预防并发症是重要的，有关检查在各部位损伤中将一一讲述 。 肾 脏 损 伤 肾脏虽有肋骨、脊柱、脊部肥厚肌肉及周围筋膜保护，但其损伤并非少见。 Smith指出肾损伤为泌尿系最常见的损伤，国内教科书及杂志均认为肾脏损伤在泌尿系损伤中少见。 多数学者认为肾损伤发生率低，各家差异较大。 国外一组资料显示：15万外科病人中仅有53例肾损伤患者，占0.03%。 国内一组资料则显示：5万外科病人中有85例肾损伤患者，占0.16%。 合并内脏损伤发病率国外资料为60—80%，国内约为33%；合并骨折伤发生率为56%。 我们认为随着工业现代化、交通事业的发展、体育运动的普及，肾脏损伤病例逐渐增多。 肾损伤机理 90%为闭合伤 直接损伤：外力直接打击肾区或肾区直接抵及硬物等。 间接损伤：减速运动，传导力使肾脏损伤。 挤压伤：交通或挤压事故中，外力打击肾区或腰部，致使腹压骤然增高，前后夹击导致肾损伤。 刺伤或贯通伤：平时、战时均可见，多为开放伤。 肾脏病变：多囊肾、肾积水等，稍加外力，常误认为“自发性肾破裂” 。 分类 挫伤 ?此类损伤约占85% ?出现肾包膜下血肿及小范围肾皮质裂伤 ?未累及集合系统 ?常见有血尿，少数情况血尿可持续一周或更长时间 ? KUB检查很少有异常，IVU可见肾轮廓不整齐或增大 ? B超有助于血肿定位 肾撕裂伤 ?此类损伤占10% ?延及肾实质，可波及集合系统 ? KUB显示肾轮廓连续性丧失，有造影剂外溢 ? B超也提示肾实质连续性丧失 严重肾断裂伤 ?此类损伤占5% ?肾实质多处深而长的撕裂伤，集合系统不同程度断裂，严重者肾脏成为碎块，肾轮廓常常失去连续性 ? IVU不显影或延迟显影，造影剂明显外溢 肾蒂断裂伤 ?此类损伤少见，仅占1% ?为严重的肾损伤 ? 65%无血尿 ? IVU不显影或延迟显影，造影剂外溢 临床表现及体征 由于肾脏损伤并发其他脏器伤，这些合并伤又需急诊处理，故肾脏损伤的典型症状可能被忽略。因此，必须保持高度警惕，肾损伤的早期症状体征是： 休克 大都发生在严重的肾断裂伤或合并严重的内脏损伤者 肾挫伤时休克不多 据国内资料：８５例肾损伤者就诊时血压低于９０ｍｍＨｇ仅２７.１%，严重损伤时，可出血不止，休克逐渐加重，出血停止还可继发出血致休克 我院就有一位患者停止出血一月后，因体力劳动再出血 而被迫行肾切除 血尿 ?肾损伤血尿发生率：国外资料是80—90%，国内资料是60%以上 ?血尿提示肾损伤，无血尿不能排除肾损伤 ?实际上，肾血管性损伤有65%病例尿液是清亮的，虽然伤后第一次排的尿是血尿，由于以后排出的尿常是清亮的，故血尿常常为一过性血尿（一过性体征） 局限性疼痛 ?因血块或肾碎片阻塞收集系统而出现“肾绞痛” 腰部淤斑及肿块 ?由于外力打击皮下出血，血尿外渗至腰部形成肿块，感染时出现发烧 诊 断 据病史、全身及局部检查。大部分可确定有无损伤，但要肯定诊断及进一步确定损伤程度，制订治疗方案则需行以下检查： 腹部平片 KUB易于检查，并可获得有重要价值的信息，如：肋骨骨折，脊柱骨折，腰大肌影或肾轮廓不清，软组织包块，膈肌升高，脊柱侧弯等。 静脉肾盂造影 多数学者认为应将IVU作为诊断肾损伤的常规检查 国外学者报道诊断准确率高达87% 在伤后何时进行IVU，国外有两种意见： ?Smith等主张，一旦建立静脉输液通道就注入造影剂，他们认为只要血压回升，就可以得到准确诊断，可以缩短治疗时间 ?麦克道格等主张收缩压达90mmHg时，5min内注入120ml造影剂加断层摄影准确率达95% 国内学者主张在休克纠正后进行，国内阳性率为30—60%。这是因为伤后病情重，腹部压迫不佳，肠道未能清理显示不佳，加之造影设备不佳，一般主张大剂量滴定效果最佳 注意： ?由于肾脏的溶质性负荷，而产生利尿作用，在造影剂注入后，应该适当补液，防止脱水加重休克 逆行肾盂造影 目前对病情危重患者施行该项检查，一般有顾虑，很少施行 国外文献报道，逆行肾盂造影后并未发生继发出血和感染 国内一组资料：25例中20例明确诊断 在无条件行血管造影时，做该项检查对单纯肾盂损伤患者很有帮助，可以诊断血块