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拔管后处理 拔管失败的危险因素 2次或以上SBT失败 慢性心衰 拔管后PaCO2≥45mmHg 咳嗽力量差 拔管后上气道喘鸣 年龄≥65岁 拔管当天APACHE II评分12 内科、儿科和综合ICU的患者 肺炎是呼吸衰竭的原因 除了心衰还有其他共存的情况 困难拔管的处理 问题 处理策略 问题 处理策略 贫血 感染 HGB10g/dl, hct30% 确定潜在感染部位 去除静脉导管或更换 控制感染 无菌操作 分泌物，不张或阻塞 加强温湿化 必要时使用支气管扩张剂 进行咳嗽训练 进行胸部物理治疗 吸痰 WOB增加 1.管道 相关 用PSV模式 增加插管的管径 减少通过口腔的长度 气囊放气（自主呼吸和吸 入风险低） 考虑气切 2.分泌物相关 3.支气管痉挛（激素、支气管扩张剂） 4.用CPAP减少PEEPi 5.呼吸机相关 确保人机协调 减少PEEPi 呼吸困难 呼吸肌疲劳 体位 脱离呼吸机捏皮球 增加呼吸耐力训练 处理病因 确保足够氧输送 加强营养支持 改善电解质紊乱 减少WOB 提供氧气 清除分泌物 降低气道阻力 改用控制通气缓解呼吸肌疲劳 困难撤机的处理 机械通气的概况 美国每年80万住院患者需要机械通气。 随着65岁及以上年龄人数的增长，机械通气的人数正在增加。 Wunsch H, Linde-Zwirble WT, Angus DC, Hartman ME, Milbrandt EB, Kahn JM. The epidemiology of mechanical ventilation use in the United States. Crit Care Med2010; 38:1947-53. Carson SS, Cox CE, Holmes GM,Howard A, Carey TS. The changing epidemiology of mechanical ventilation: a population-based study. J Intensive Care Med 2006;21:173-82. Needham DM, Bronskill SE, Calinawan JR, Sibbald WJ, Pronovost PJ, Laupacis A. Projected incidence of mechanical ventilation in Ontario to 2026: preparing for the aging baby boomers. Crit Care Med2005;33:574-9. 机械通气的概况 Wunsch H, Linde-Zwirble WT, Angus DC, Hartman ME, Milbrandt EB, Kahn JM. The epidemiology of mechanical ventilation use in the United States. Crit Care Med2010;38:1947-53. 脱机的分类 简单脱机：第1次SBT成功，脱离呼吸机 困难脱机：第1次SBT不成功到脱机，总共进行3次 SBT且小于7天 延迟脱机：至少3次SBT不成功或7天以上或第1次SBT 不成功后机械通气辅助比例增加 Boles J-M, Bion J, Connors A, et al.Weaning from mechanical ventilation.Eur Respir J 2007;29:1033-56. 不同类型的脱机率 Pe?uelas O, Frutos-Vivar F, Fernández C,etal.Characteristics and outcomes of ventilated patients according to time to liberation from mechanical ventilation.Am J Respir Crit Care Med,2011,184:430-437. 减少机械通气时间的策略 Coplin WM, Pierson J, Cooley KD,Newell DW, Rubenfeld GD. Implications of extubation delay in brain-injured patients meeting standard weaning criteria. Am JRespir Crit Care Med 2000;161:1530-6.