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慢性心衰药物治疗《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》解读Contents1 心衰定义，分级，流行病学2 慢性心衰的药物治疗3 有争议的药物心衰定义，分级，流行病学心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。根据左心室射血分数（LVEF），心衰可分为LVEF降低的心衰（heart failure with reduced left ventricular ejection fraction, HF-REF）和LVEF保留的心衰（heart failure with preserved left ventricular ejection fraction, HF-PEF）。一般来说，HF-REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF-PEF指舒张性心衰。心衰定义，分级，流行病学表1 心衰发生发展的各阶段阶段定义A 前心衰阶段心衰高危人群，尚无心脏结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征B 前临床心衰阶段患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病C 临床心衰阶段患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征D 难治性终末期心衰阶段患者有进行性结构性心脏病，虽经积极地内科治疗，休息时仍有症状心衰定义，分级，流行病学表2 NYHA心功能分级分级症状Ⅰ活动不受限。日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸Ⅱ活动轻度受限。休息时无症状，日常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸Ⅲ活动明显受限。休息时可无症状，轻微日常活动即可引起显著气促、疲乏或心悸Ⅳ休息时也有症状，稍有体力活动症状即加重。如无需静脉给药，可在室内或床边活动者为Ⅳa级，不能下床并需静脉给药支持者为Ⅳb级心衰定义，分级，流行病学 据我国部分地区42家医院，对10 714例心衰住院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，从36.8%增至45.6%,风心病由34.4%减至18.6% ,高血压从8.0%升至12.9%;各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心衰（59%）、心律失常（13%）和猝死（13%）。[1][1] 中华医学会心血管病分会. 中国部分地区1980、1990、2000年慢性心力衰竭住院病例回顾性调查[J] . 中华心血管病杂志，2002,30:450-454.慢性心衰的药物治疗2014指南重要更新1、提出心衰基本治疗方案从黄金搭档（ACEI和β受体阻滞剂）转变为“金三角”（ACEI、β受体阻滞剂加醛固酮受体拮抗剂）2、醛固酮受体拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状（NYHA Ⅱ~ Ⅳ 级）3、推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定慢性心衰的药物治疗可改善预后的药物? 适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ级患者：（1）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（Ⅰ，A）；（2）β受体阻滞剂（Ⅰ，A）；（3）醛固酮拮抗剂（Ⅰ，A）；（4）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（Ⅰ，A）；（5）伊伐布雷：用来降低因心衰再住院率（Ⅱa，B），替代用于不能耐受β受体阻滞剂的患者（Ⅱb，C）慢性心衰的药物治疗可改善症状的药物? 推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ～Ⅳ级患者：（1）利尿剂（Ⅰ，C）：对慢性心衰病死率和发病率的影响 , 并未做过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者（2）地高辛 （Ⅱa，B）慢性心衰的药物治疗表3 NYHAⅡ~Ⅳ级慢性HF-REF患者明确适用的药物慢性心衰的药物治疗图1 慢性HF-REF（ NYHAⅡ~Ⅳ级）药物治疗流程有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂+ACEI（或ARB）+β受体阻滞剂ACEI(或ARB)+β受体阻滞剂仍为NYHAⅡ~Ⅳ级，LVEF ≤35%加醛固酮受体拮抗剂仍为NYHA NYHAⅡ~Ⅳ级， LVEF ≤35%，窦性心率≥70次/min仍为NYHA NYHAⅡ~Ⅳ级， LVEF ≤45%加伊伐布雷定加地高辛慢性心衰的药物治疗1、利尿剂适应症：有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂（ Ⅰ 类，C级）。慢性心衰的药物治疗应用方法：从小剂量开始，逐渐增加剂量至尿量增加，体质量每天减轻0.5~1.0Kg为宜。病情控制后，以最小有效剂量长期维持。每天体质量的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标呋塞米起始剂量20~40mg，1次/d ，每天最大剂量120~160mg，每天常用剂量20~80mg；氢氯噻嗪起始剂量12.5~25mg，1~2次/d，每天最大剂量100mg，每天常用剂量25~50mg新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂，仅排水不排钠。起始剂量7.5~15mg,1次/d，每天最大剂量60mg，每天常用剂量7