手术室护理记录单的介绍与填写说明.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * # 手术室护理记录单的介绍与填写说明 湖北省护理质控中心 护理记录单的组成部分 书写说明 新、老手术室护理记录单对比 填写时的注意事项 内容 范例 手术室护理记录单是指巡回护士对手术患者 术前核对、术中护理和手术用物清点、术后护理 和交班等进行记录，应在手术结束后即时完成。 手术室护理记录单的组成部分 眉栏 姓名、科别、床号、住院病历号、手术名称、手术部位、手术日期、手术间 器械核对情况 护理记录 入室时间、手术体位、皮肤情况、术中出入量、电灼使用、放置引流、标本留置等 手术护理记录单 手术护理记录单中的楣栏部分应当逐一填写，不得空格。 手术名称按最终的手术方式名称记录，如胃大部分切除术等。 手术日期记录应当具体填写手术的年－月－日。 如：2007－09－18 “手术间”应填写阿拉伯数字，如1、2、3等，不写号。 书写说明 书写说明 核对情况记录 巡回护士和器械护士在术前、关腔前、关腔后清点核 对各种器械和敷料等物品的数量和完整性，清点数量以 阿拉伯数字表示，填写在相应栏目内。 如果手术中需增加器械或敷料时，可在核对情况中相 应栏目内填写，如纱布“10+5”。没有相应栏，可在空格 中重新填写。 书写说明 手术护理情况 手术护理记录是根据手术中的护理情况在适当的“□”内打“√”；病人入室时间、离室时间应具体记录到分钟，如9：30Am。 输液情况：如填写“有”，则应记录输液总量；输血情况：如填写“有”，则应按所列出的输血成份记录输入量，选项以外的内容在“其他”栏内填写。 皮肤情况：按所评估的结果填写，如手术中发生异常情况应在横线上写明具体部位、范围、程度等。 电刀使用情况：如果手术中使用电刀，应填写负极板粘贴的具体 部位。 书写说明 手术护理情况 止血带使用：如果手术中使用止血带，应填写止血带使用的具体 部位。 标本留取：应准确填写留取标本的类型及数量。 引流管：如果放置引流管，应在横线上写明放置引流管的名称， 如胸腔引流管、腹腔引流管、脑室引流管等。 其他：填写“手术护理记录”单中未列出的特殊情况，如抢救情况 记录。未安排器械护士的手术，手术用物的三次核对工作由主刀医 生与巡回护士进行核对，手术结束时由巡回护士在“其他”栏目中注 明，主刀医生应在此栏目中签名。 书写说明 记录完毕，巡回护士和手术器械护士应当分别签名。 术毕，巡回护士将手术护理记录单放入患者病历内，妥善保存。 新、老手术室护理记录单对比 签 名 器械护士： 巡回护士： 术 前 关腔前 关腔后 术前清点 洗手护士签名 术中清点 洗手护士签名 术后清点 洗手护士签名 巡回护士签名 巡回护士签名 巡回护士签名 新、老手术室护理记录单对比 术中护理情况 输液 ml 输血 ml 尿量 ml 体位______________ 皮肤状况□ 1、正常 2、异常□ （1.褥疮 2.破溃 3.灼伤 4.其它） 各种管道情况_____________________________________________ 手术类型□ 1、择期 2、急诊 其他_____________________________________________________ 1．病人入手术室时间 离开手术室时间 病人去向： □直接回病房 □回麻醉苏醒室 □回监护室 □其他 2. 手术体位： □仰卧位 □截石位 □侧卧位（□左 □右） □俯卧位 □其他 3. 输液情况： □无 □有 （总量 ml ） 4. 输血情况： □无 □有 （全血 ml 血浆 ml 血小板 ml 冷沉淀 ml 其他 ml） 5. 皮肤情况： 术前 □正常 □压疮 □破溃 □