冠心病（心绞痛型）心功能Ⅲ级 患者的护理计划.doc

冠心病（心绞痛型）心功能Ⅲ级 患者的护理计划 第 PAGE \* Arabic \* MERGEFORMAT 7 页第 PAGE \* Arabic \* MERGEFORMAT 7 页 护 理 学 院 毕 业 设 计 题 目：冠心病（心绞痛型）心功能Ⅲ级 患者的护理计划 姓 名： 陈 瑶 专 业： 护 理 学 号： 201208010452 班 级： GH12304 指导老师： 张晓念 日 期： 2014.12.25 二零一四年十二月制  学生 姓名 陈 瑶 专 业 护 理 学 号 20120801010452 性 别 女 班 级 GH12304 毕业设 计时间 2014.12～2015.5 电 话QQ号 1099093970 大学城 空间号 指导 老师 张晓念 QQ号 317641671 电话毕业设计题目 冠心病（心绞痛型）心功能Ⅲ级 患者的护理计划 患者 基本情况 姓名 性别 年龄 职业 民族 婚姻 文化程度 杨军 男性 72岁 农民 汉族 已婚 小学 家庭住址 湖南省湘潭县排头乡毫光村直轩组 对患者的入院评估结果 1、主诉： 再发胸闷心悸5天 2、现病史： 患者自诉10年前无明显诱因出现胸闷，为胸前区压榨感，呈阵发性，伴心悸，有活动后有气促，夜间可平卧位，无夜间阵发性呼吸困难，曽于2008年于我科第一次住院，诊断冠心病，予以相关对症治疗后好转出院，因症状再发于2012.9.13-9.18、2014.04.10-14再次在我院住院治疗，予以相关对症治疗后好转出院。 出院后间断服用欣康、美托洛尔、丹参滴丸等药物，症状控制一般。5天前患者受凉后胸闷症状再发，性质大致同前，伴有心悸，间有头昏不适，未诉明显胸痛、濒死感等不适，无畏寒发热，咳嗽咳痰，恶心呕吐，腹痛腹泻等不适，在当地输液未见缓解，为求进一步诊断治疗，遂入我院我科，自起病来精神、睡眠、食纳一般，有尿频，大便正常，体重无明显减轻。 3、既往史、家族史、过敏史： 既往体质一般， 有“脑动脉供血不足、前列腺增生症、胆囊结石”病史，间有头昏不适，否认肝炎、伤寒、结核等传染病史，否认外伤、手术、输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详； 4、生活状况与自理程度： 吸烟50余年，每天2包左右，无酗酒史及冶游史，家住原籍，10年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾 5、身体评估： BP110/70mmHg，P88次／分，R20次／分，神清，全身皮肤巩膜无黄染，颈软，颈静脉不充盈，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及明显罗音；心界不大，心率88次/分，律齐，未闻及明显杂音及心包摩擦音；腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾及双肾区无明显叩痛，双下肢不肿；神经系统体检（-）； 6、心理社会评估： 退伍军人，开朗健谈，与人友善，5子2女，老伴健在，家庭和睦。 7、辅助检查： 2012.9 本院）心脏彩超：主动脉瓣退行性变并轻度反流，主动脉扩张硬化，左室顺应性减退，收缩功能正常；B超：前列腺稍大并多发钙化灶，餐后胆囊，肝脾胰肾输尿管膀胱未见明显异常声像；胸片：主动脉硬化；心电图：窦性心动过速。（2014.04.10-14 本院）心脏彩超：主动脉扩张并弹性减退，主动脉瓣退行性变并轻度反流，左室顺应性减退，收缩功能正常；TCD：左右两侧大脑中动脉、前动脉、后动脉血流速度减慢，两椎动脉血流速度减慢；B超：胆囊泥沙样结石，前列腺增大并多发钙化灶，肝脾胰肾输尿管膀胱未见异常声像；胸片：右肺内少许纤维钙化灶，主动脉粥样硬化；凝血功能、电解质、肝肾功能、血糖血脂、心肌酶、血常规正常；尿常规、大便常规正常，OB（-）；肌钙蛋白、BNP正常；病毒标志物：HBsAg、抗-HAV、抗-HCV阴性。 8、入院诊断： 1、冠心病（心绞痛型）心功能Ⅲ级 ； 脑动脉供血不足； 前列腺增生症； 4、胆囊结石 9、目前主要治疗措施： 予以扩冠护心、抗血小板、抗心肌重构、调脂、改善冠脉循