客观结构化临床考试与标准化病人妇产科标准化病人考站病例.docVIP

第三章妇产科标准化病人考站病例 第一节异位妊娠 一、 病例简介 病人,***,女，24岁。 主诉：卜?腹胀痛4天，阴道流血2天。 现病史：病人平素月经规律，经期4天，月经周期30天，量屮，有痛经，末次月经： 2010-10-08, 2010-10-25于本院行鲜胚移植术,移植2个,病人于2010-11-16上午出现右 下腹部疼痛,呈坠痛，偶为剧痛。至今有缓解,2010-11-18下午出现少量阴道出血,色黑, 2010 -11-19流血增多,色仍为黑色,今在我院门诊查血HCG： 1557.1 TU / L, T宫附件B 超：右侧附件可见3. 7cmX 3. 9cm混合性光团，宫腔内1.9cmX4. 4cm暗区,门诊以“早孕, 宫外孕待排”收入院。 起病以来，精神，睡眠，食欲均可，大小便正常，体力、体重无改变。 既往史：平素健康状况良好，无疾病史，无传染病史，预防接种史不详。手术史：2005 年于本院行腹腔镜下输卵管造口术。无输血、过敏史。 个人史：经常居住地：洪湖市。无吸烟、饮酒及毒品接触史。 婚冇史：已婚已孕；结婚年龄：20岁。妊娠1次，产0次，自然生产0次，手术产0 次，自然流产0次，人工流产0次，早产0次，死产0次。配偶健康状况良好。 月经史：初潮年龄13岁，经期一般4天，周期30天，末次月经：2010-10-08,经量正 常，有痛经史。 家族史：父母体健，无特殊遗传病史。 体格检杳：T 36. 2C, P80次/分，R18次/分，Bp 106 / 80mmHgo发育正常，营养 良好，表情白如，神志清楚，H动体位，步态正常。皮肤、黏膜色泽正常，无皮下出血。浅 表淋巴结无肿大，毛发分布正常，巩膜无黄染。唇红润，口腔黏膜正常，扁桃体无肿大。胸 廓正常,乳房正常,胸骨无叩痛。肺部听诊呼吸音正常,心尖搏动正常,无震颤，心相对浊 音界正常，心率80次/分，心律齐，心音正常，无杂音。腹平软，肠鸣音正常，无压痛及 反跳痛,肝脾肋下未及,双肾无叩击痛,Murphy征㈠,腹部包块无,移动性浊音阴性。妇 检：窥器检查阴道畅通可见暗红色血液，宫颈肥大，后穹隆饱满，为避免刺激未行内诊。 门诊资料:2010-11-20,本院血HCG 1557. 1 IU / L,子宫附件B超：右侧附件可见 7cmX 3. 9cm混合件光团.宫腔内1. 9cmX4. 4cm暗区。 初步诊断：1.早孕；2.异位妊娠？ 二、 标准化病人培训剧本 医生：您好!我是**医科大学*年级的临床实习生**，现在来了解一下您的病情，希望您 能配合。 病人：好的。 医生：请问您的姓名，多大年龄？ 病人：我叫***,今年24岁。 医生：您觉得哪里不舒服？ 病人：右下腹疼痛，下身流血。 医生：能描述一下是怎样痛法吗？ 病人：坠痛，有时会剧痛，痛得我满头人汗。 医生：疼了多长时间了？ 病人：有4天了。 医生：下身流血有多长时间了？ 病人：有2天了。 医生：流的血是什么颜色?有没有血块？ 病人：黑色的，没有明显血块。 医生：这两天血量有没有变化?颜色有没有变化？ 病人：昨天出血量多了一些，但颜色还是黑色。 医主：出血后有头晕、心慌或者乏力吗？ 病人：没有。 医生：最近刀经正常吗?虽怎么样？ 病人：有四十多天没有来月经了。 医生：您以前刀经怎么样？ 病人：每月按时來，一般4天干净。周期30犬，量正帘，就是每次来月经之前肚子疼。 医生：您初次月经是什么时候?末次月经是什么时候？ 病人：初次刀经是13岁。末次J］经是2010-10-08o 医生：近一段时间体重有没有-改变?睡眠怎么样？ 病人：体重没什么变化，睡眠也还正常。 医生：有没有牙齿、鼻子出血？ 病人：没有。 医生：冇没冇小便红色或者大便黑色？ 病人：没有。 医生：到医院检查过吗？ 病人：没有。 医生：平时还有哪里不舒服？ 病人：没有。 医生：这些天精神怎么样？ 病人：还可以。 医牛：吃饭睡觉怎么样？ 病人：都还行。 医生：体力、体重冇没冇什么变化？ 病人：没有。 医生：您结婚多长时间了？ 病人：4年。 医生：有儿个小孩？ 病人：还没冇孩子。 医生：做过人流或引产手术玛？ 病人：没有。 医生：以前有没有做过手术？ 病人：2009年在这个医院做过输卵管造口术。今年10月又在这个医院做了鲜胚移植术。 医生：过去身体怎么样？ 病人：还可以，没得过什么大病。 医生：您有高血压吗？ 病人：没有。 医生：您冇心脏病吗？ 病人：没有。 医生：您有胸口疼、关节疼吗？ 病人：没有。 医生：您对花粉或者其他什么东西过敏吗？ 病人：不过敏。 医生：有过敏的药物吗？ 病人：不知道，应该没有。 医牛：得过糖球病、高血压或者结核病吗？ 病人：没有。 医生：你吸烟或者喝酒吗？ 病人：都没有。 医生：冇没冇接触过毒品Z类的物质？ 病人；没有。 医生：您住在哪？ 病人：我住