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临床助理医师知识点——恶心与呕吐 呕吐（vomiting）是胃内容物反流人食管、经口吐出的一种反射动作。可分为三个阶段，即恶心（nausea）、干呕和呕吐，但有些呕吐可无恶心或干呕的先兆。呕吐可将咽人胃内的有害物质吐出，是机体的一种防御反射，有一定的保护作用，但大多数并非由此引起，且频繁而剧烈地呕吐可引起脱水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍，甚至导致食管贲门黏膜撕裂（Mallory Weiss syndrome）而出血等并发症。 一、临床思维的必要前提 （一）病史询问要点 1．月经史、停经时间 月经周期正常之育龄妇女如有停经，应考虑早孕可能。 2．呕吐与进食的关系 餐后短时间内呕吐，如系骤起和集体发病，应考虑食物中毒；幽门前区溃疡、精神性呕吐也常在餐后即刻发生。 3．呕吐发生时间 晨间呕吐在育龄妇女应想到早孕反应，也见于尿毒症及慢性乙醇中毒；刷牙时恶心可能有慢性咽炎；夜间呕吐常见于幽门梗阻。 4．呕吐的特点 精神性呕吐常无恶心，呕吐并不费力；颅内高压者恶心轻，呕吐呈喷射状，并伴头痛。 5．呕吐物的性质 幽门梗阻者，呕吐宿食并伴腐酵味；呕吐物含多量胆汁者，常见于频繁剧烈呕吐、十二指肠乳头以下的十二指肠或空肠梗阻、胃空肠吻合术后；大量呕吐者，见于幽门梗阻或急性胃扩张；呕吐物有粪臭，提示小肠低位梗阻。还应注意呕吐物中有无蛔虫、胆石或吞入的异物。 6．有无慢性肝肾疾病史、腹部手术史及糖尿病史。有无精神创伤史及病前用药史（如红霉素、非甾体类消炎药、抗肿瘤药等）。 7．伴随症状 （1）伴腹痛 多见于与急腹症有关的疾病，如急性胰腺炎、急性阑尾炎、急性胆囊炎、胆道蛔虫症、消化性溃疡穿孔、肠梗阻、幽门梗融、泌尿系结石等。80％急性胰腺炎伴有呕吐。 （2）伴腹泻 多见于胃肠道感染或急性中毒。 （3）伴头痛 除需考虑引起颅内高压的疾病外，还应想到偏头痛、鼻窦炎、青光眼、屈光不正等。 （4）伴眩晕 应考虑迷路炎、梅尼埃病、晕动病，也应除外链霉素、卡那霉素、庆大霉素等药物所致前庭功能障碍。 （5）伴发热、黄疸 应想到胆囊炎。病毒性肝炎黄疸前期常有恶心、呕吐及发热。 （二）体格检查重点 1．注意咽部有否充血或淋巴滤泡增生、扁桃体有无肿大、鼻窦有无压痛、眼球有无震颤，并注意瞳孔大小和眼压。 2．颈部有无抵抗，有无病理反射。 3．有无肝肿大、鼓肠、肠型、蠕动波、震水声、气过水声、腹块及压痛，特别要注意上腹部、左上腹部及右下腹部，因为急性胃炎、急性胰腺炎和急性阑尾炎大多伴有呕吐。 4．要注意肾区叩痛及输尿管压痛 肾和输尿管结石、+肾绞痛发作时常伴呕吐。 （三）实验室及辅助检查 1．必须要做的检查 血、尿、粪常规及血电解质、血糖、肝肾功能、血清淀粉酶测定。 2．应选择做的检查。 （1）疑有食物或毒物中毒者，应将可疑食物和呕吐物送检（毒物鉴定或细菌培养）。 （2）疑有胃十二指肠病变者，应行内镜检查或胃肠钡餐造影。 （3）X线平片 对空腔脏器穿孔、肠梗阻、急性胃扩张的诊断有重要价值。 （4）疑有胆囊、胆道、肝脏、胰腺疾病者，应做腹部B超、CT或MRI。 （5）心电图 疑有心肌梗死者，应做心电图。 （6）疑有颅内病变者，应做头颅CT或MRI。必要时还应做脑脊液检查，包括常规、生 化、细菌培养、真菌检查等。 （7）疑有眼、耳、鼻等部位病变者，应请五官科做相应检查。疑为早孕者，应测HCG， 并做盆腔B超。 （8）疑有甲状腺功能亢进、肾上腺功能减退者，须测T3，、T4、FT3、FT4、TSH、皮质醇 等。 （9）疑为胃肠功能紊乱者，可做胃排空试验及胃电描记图。 二、思维程序 第一步 是否为呕吐? 正常人饮食后，可吐出少量胃内容物，经口排出或再咽下，但不伴恶心，称“反刍”或“反食”，不属呕吐。 第二步 是否为反射性呕吐? 引起反射性呕吐的疾病有： 1．消化系统疾病如急性胃肠炎、慢性胃炎、胃癌、幽门梗阻、肠梗阻、急性肝炎、急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、腹膜炎等。 2．泌尿生殖系统疾病如泌尿系结石、急性肾盂肾炎、肾功能不全、盆腔炎等。 3．心血管疾病如急性心肌梗死、心力衰竭及休克。应该强调以呕吐为首发症状的心肌梗死并不罕见，值得注意。 4．眼部疾病如青光眼、屈光不正。 5．急性传染病如传染性肝炎、伤寒、霍乱、食物中毒等。 第三步 是否为中枢性呕吐? 引起中枢性呕吐的疾病有： 1．中枢神经系统疾病如中枢神经系统感染、脑血管疾病、颅脑损伤、颅内肿瘤。 2．药物或化学毒物作用如洋地黄、抗生素、抗癌药、呋喃类或磺胺类抗茵药及砷、有机磷等。 3．妊娠、糖尿病、尿毒症、低钠血症等。 第四步 是否为前庭障碍性呕吐? 如迷路炎、Meniere病、晕动病等。 第五步是否为功能性恶心、呕吐? 罗马Ⅲ标准是： 1．慢性特发性恶心 诊断前症状出现至少6个月，近