原发性甲状旁腺机能亢进症.pptVIP

原发性甲状旁腺机能亢进症 张克勤 甲状旁腺激素（PTH） PTH的分子结构 PTH 的合成过程 PTH分泌的调节 PTH分泌的生理节律 PTH的代谢及分子形式 （一）PTH的分子结构 完整的PTH是由84个氨基酸组成的直链多肽，分子量约495×10-24g( 9300道尔顿）。目前已知PTH的生物活性全部集中在氨基端1~34个氨基酸上。人类PTH基因位于11号染色体短臂上，包括三个外显子和两个内含子。 （二）PTH的合成过程 PTH基因经转录后，由胞浆核糖体合成115肽的前甲状旁腺素原（prepro PTH), prepro PTH有一段“信号肽”序列，该序列与粗面内质网上的“信号识别区”相结合，并很快进入粗面内质网， prepro PTH即分裂成90肽的甲状旁腺激素原（pro PTH). pro PTH在高尔基体进一步裂解为分泌型PTH，分泌型PTH储存于细胞内致密的分泌颗粒中，据估计，其储存量为以最大速度可持续1.5小时。 （三）PTH分泌的调节因素 1. 血钙浓度： 短时间内，细胞外钙主要调节PTH的分泌而不是合成，细胞外钙的增加可抑制PTH基因的转录，反之亦然，细胞外钙的减少促进PTH基因的转录。 2. 维生素D ： 高水平的1,25(OH)2VitD抑制PTH基因的转录，此乃PTH促进维生素D活化的负反馈机制。此效应在两小时内即可发生。 3. 镁参与PTH的分泌机制：在相同物质的量浓度时，镁的调节能力远不如钙。只有在重度的高镁血症、低镁血症时才可引起PTH分泌的减少。 （三）PTH分泌的调节因素 4. 磷： 快速给予磷制剂是对PTH分泌强有力的刺激，但其作用不是直接的，而是继发于钙离子的下降。 5. 锂： 可降低细胞外钙抑制PTH分泌的敏感性。 6. 乙醇： 可抑制PTH的分泌。 （四）PTH分泌的生理节律 昼夜节律：PTH血浓度在白天平稳，夜里20点及凌晨4点有两个宽高峰，其中后一个高峰要持续到上午8~10点才降至基础水平。所以有人建议，临床上鉴别正常人和轻度甲旁亢应在上午10后抽血分析PTH。正常人PTH分泌呈昼夜节律的机制尚不清楚，原发性甲旁亢病人此节律消失。 （五）PTH的代谢及分子形式 PTH在血中存在数十种片段，浓度较高可用于临床诊断分析的有四种：全分子PTH(PTH1~84）， N端PTH（PTH1~34）、C端PTH（C-PTH）和中间段PTH（M-PTH），其中PTH1~84和部分C-PTH是腺体直接分泌的，其余片段（包括部分C-PTH）都是PTH1~84在肝脏的裂解产物。各种分子形式的特点如下表所示。 各种分子形式PTH的特点 分型 原发性甲状旁腺机能亢进症（Primary hyperparathyroidism，PHPT）:甲状旁腺本身病变引起的甲状旁腺激素（PTH）分泌过多。 继发性甲状旁腺机能亢进症（Secondary hyperparathyroidism）：由于各种原因所致的低钙血症刺激甲状旁腺，使之增生肥大，分泌过多PTH。 三发性甲状旁腺机能亢进症（Tertiary hyperparathyroidism）：继发性甲旁亢基础上，由于腺体受到持久刺激，部分增生组织转变成腺瘤，自主分泌过多PTH。 假性甲状旁腺机能亢进症（Pseudohyperparathyroidism）；某些恶性肿瘤能分泌类似PTH样分子，导致血钙升高。 流行病学 原发性甲旁亢是高血钙的第一原因，其发病率在美国高达0.1%，是糖尿病、甲亢之后的第三大病种，而在我国诊断病例较少，造成这种差别的原因尚不清楚。国外诊断病例以60~70岁老年人最多，女性多于男性（女：男=3:1），女病人以绝经后为多。80%为腺瘤，15%左右为4个腺体增生，0.5%以下病人为腺癌所致。 病理生理 PTH分泌过多致使骨吸收与形成失去原有的比例关系，骨吸收占优势，骨质发生普遍疏松，渐渐地发生纤维囊性骨炎，成骨细胞活性也增强，所以血AKP增加；由于尿钙和尿磷排出增多，易形成磷酸钙和草酸钙结石，可导致肾功能不全，此时血磷可上升，血钙反而有所下降。持续血钙过高可引起：① 异位钙化：如软骨、关节滑膜、肌腱、韧带、角膜、心肌、动脉壁和胃粘膜；② 刺激胃泌素分泌，胃壁细胞分泌胃酸增加，形成消化道溃疡；③ 激活胰腺管内胰蛋白酶原，引起自身消化而发生急性胰腺炎；④ 改变中枢神经系统的稳定性。 临床表现 临床症状可分为高血钙、骨骼病变和泌尿系三组，可单独出现或合并存在，一般进展缓慢，常数月或数年才引起病人的注意而就诊，甚至不能叙述