客观结构化临床考试与标准化病人精神科标准化病人考站病例.docVIP

第五章 精神科标准化病人考站病例 第一节焦虑症 一、 病例简介 病人***,女性，36岁，**公司职员.病人自述病史，可靠。 主诉：心烦、焦虑2年余。 现病史：病人两年余前无明显诱因出现心烦、焦虑，自觉时常感到紧张，但具体又说不 出紧张的事情。经常注意力不集中，影响工作，自觉状态很差。上述情况一直持续，曾经在 单位做过体检，未查出明显病变。去年底曾到我院门诊就诊并服用阿米替林，因不能耐受口 行停药。近期感觉症状冇所加重，出现坐立不安，睡眠差，偶尔还感觉头痛，心慌、气短等 情况，为求进一步诊治，门诊以“焦虑症”收人院。 起病以來，食欲、睡眠较差，大便偶尔T结，小便偶有尿急。体力、体重尚无明显变化。 既往史：否认高血压、糖尿病史.否认心脏病史，无肝炎、结核病史，无食物药物过敏 史，曾有一次剖宫产手术史。 月经史：13岁初潮，平时月经基本正常，—?般3?5天，末次月经是4月5 婚育史：已婚，夫妻感情良好，现育有1子，家人身体健康。 家族史：父母健在，否认家族特殊遗传病及类似病史。 个人史：出生和居住都在木地，否认疫区接触史，无吸烟、饮酒及其他不良嗜好。 体格检查:T 36. 7°C, P78次/分,R18次/分，Bp 110/65mmHgo神志清楚,发育 正常，营养良好，全身浅表淋巴结无肿大，皮肤、黏膜无黄染及出血点，口唇无发绷咽部 无充血，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大，双肺听诊呼吸音清晰，无 明显干湿啰音，心界不人。心率78次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹 软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下來及肿人，双下肢无水肿。 实验室检查：门诊检查血常规、尿常规、肝功能、心电图、脑电图结果均在正常范围内。 神经系统检查：神志清楚，双侧瞄孔直径3mm,光反射存在，眼球运动正常，无舌面瘫，咽 反射正常，颈软无抵抗，克布氏征阴性，四肢肌力、肌张力正常，腱反射等存在，无病理征, 腹壁反射灵敏，感觉无减退。双侧轮替运动及指鼻试验正常，龙贝格征阴性。 精神检查：病人自己步入病房，意识清晰，仪容端庄，接触良好，叶词清晰，对答切题, 情感反应适度，略显焦虑，言语累赘，思维内容及环境协调，无思维障碍。 二、 标准化病人培训剧本 医主：您好，我是**大学医学院**年级医学生**已 现在來了解一下您的病情，希望能 得到您的配合。 病人：好的。 医生：请问您的姓名，多人年龄？ 病人：我叫***,今年36岁。 医生：您觉得怎么不舒服呢？ 病人：我觉得心烦，心里紧张，状态很差。 医生：哦，这种状况有多久了？ 病人：大概有2年多了。 医生：您记得怎么开始的吗?或者说由什么事悄引起的？ 病人：我不知道，记不清了。 医生：具体觉得怎么心烦呢？ 病人：我时常觉得紧张，害怕，安静不下来，上班也集中不了注意力，老出差错。 医生：紧张什么事情呢？ 病人：具体因为什么事悄紧张我也说不上来，反正老是觉得担心，不管什么事情都觉 得担心。 医生：您的这种状态是偶尔发牛还是一直存在的呢？ 病人：2年多来一直存在，而且最近越来越严重了。 医生：怎么个严重法呢？ 病人：我爱人说我在家里走來走去，坐立不安的，我自己也觉得心里难受。 医生：有过轻生的念头吗？ 病人：那倒没冇。 医生：除了心里难受，身体还有什么不适吗？ 病人：最近老是觉得心慌、气短，有时候还头痛，睡眠差，经常半夜醒來就再也睡不 着了。 医生：这段吋间饮食，大小便还好吗？ 病人：食欲比较差，大便冇时候干结，小便次数多，人一着急老想上厕所。 医生：好的。有没有发烧、腹泻等情况呢？ 病人：那倒没有，只是偶尔感冒，也不发烧。 医生：您为此去医院看过吗？ 病人：去年年底曾经到医院门诊看过一次。 医生：做过哪些检査呢？ 病人：我做过脑电图和心电图，医生都说没有什么问题。 医生：当时吃过药物治疗了吗？ 病人：门诊医生给我开过2种药，吃了一段时间。 医生：记得药名吗？ 病人：我记得有一种叫阿米替林。 医生：吃了药物Z后效果如何？ 病人：我吃了 5、6天左右，感觉到口干舌燥，也没什么效果，就没有再吃了。 医主：哦。那您这段时间觉得体力、体重有什么变化吗？ 病人：体力比以询差点，体重没有大的变化。 医生：过去身体怎么样？ 病人：在这之前我身体还挺好的。 医生：生过什么大病吗?有高血压.糖尿病，心脏病吗?得过肝炎，结核病吗？ 病人：没有，我们单位每年都体检的，都没有发现有这些病啊。 医生：做过什么手术吗？ 病人：冇过一次剖宫产手术，其他没冇了。 医生：您对什么药物或者食物过敏吗？ 病人：不知道，曾经打过青霉素，不过敏。 医生：您抽烟、喝酒吗？ 病人：都不。 医生：您结婚了吗?有小孩吗？ 病人：结婚10年了，有1个男孩。 医生：您平时刀经正常吗？ 病人：基本正帘，偶尔提前。 医生：刀经一般来儿天？ 病人：一般3?5天就干净了。 医