镇静与镇痛在急诊重症患者中应用.pptVIP

镇静与镇痛在急诊重症患者中的应用 台州医院急救中心 朱延安 重症监护患者有多少根管子？ 常规气管插管、深静脉导管、导尿管 以多发伤病人为主的重症监护室有更多的管子 胃肠减压管 脑室引流管 胸腔闭式引流管 腹腔皮管 重症患者处于强烈的应激环境之中 l）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。 2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。 3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。 4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。 （一）定义 镇痛和镇静治疗是特指应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。 镇痛和镇静治疗应作为ICU（重症患者）治疗的重要组成部分（B级） 镇痛镇静治疗的目的与意义 （l）消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。 （2）帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在治疗期间病痛的记忆。 （3）减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为（例如挣扎）干扰治疗，保护患者的生命安全。 （4）降低患者的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。 镇痛和镇静治疗并不等同，对于同时存在疼痛因素的患者，应首先实施有效的镇痛治疗。镇静治疗则是在祛除疼痛因素的基础之上帮助患者克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。 （二）急诊重症患者镇痛和镇静指征 1．疼痛 2．焦虑 3．躁动 4．谵妄 5．睡眠障碍 患者的镇静和镇痛更加强调“适度”的概念，“过度”与“不足”都可能给患者带来损害。为此，需要对重症患者疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价。对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛和镇静的基础，是合理、恰当镇痛和镇静治疗的保证。 （三）疼痛评估 1．语言评分法（verbal rating scale, VRS ）：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由患者自己选择不同分值来量化疼痛程度。 2．视觉模拟法（visual analogue scale,VAS）：用一条100mm的水平直线，两端分别定为不痛和最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一种评价老年患者急、慢性疼痛的有效和可靠方法 3．数字评分法（numeric rating scale, NRS）:NRS是一个从0～10的点状标就，0代表不痛，10代表疼痛难忍，由患者从上面选一个数字描述疼痛。其在评价老年患者急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。 4、面部表情评分法：（faces pain scale, FPS）：由6种面部表情及0～10分（或0～5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由患者选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好。 5．术后疼痛评分法（Prince-Henry评分法）：该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共分为5级，评分方法见表 疼痛评估可以采用上述多种方法来进行，但最可靠的方法是患者的方法是患者的主诉。VAS或NRS评分依赖于患者和医护人员之间的交流能力。当患者在较深镇静、麻醉或接受肌松弛药物情况下，常常不能主观表达疼痛的强度。在此情况下，患者的疼痛相关行为（运动、面部表情和姿势）与生理指标（心率、血压和呼吸频率）的变化也可反映疼痛的程度，需定时仔细观察来判断疼痛的程度及变化。但是，这些非特异性的指标容易被曲解或受观察者的主观影响。 推荐意见：应对ICU(重症)患者进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录（C级） 推荐意见：患者的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度（B级） 推荐意见：观察与疼痛相关的行为（运动、面部表情和姿势）和生理指标（心率、血压和呼吸频率），并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的患者（B级） （四）镇静评估 定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。理想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记录，有助于镇静程度的准确判断并能指导治疗。目前临床常用的镇静评分系统有Ramsay评分、Riker镇静躁动评分（SAS）和肌肉活动评分（MAAS）等主观性镇静评分以及脑电双频指数（BIS）等客观性镇静评估方法。 镇静和躁动的主观评估 （1）Ramsay评分：是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。Ram