中西医结合治疗肾病综合征.ppt

2、减少尿蛋白 　持续性大量蛋白尿本身可导致肾小球高滤过、加重肾小管—间质损伤、促进肾小球硬化，是影响肾小球病预后的重要因素。已证实减少尿蛋白可以有效延缓肾功能的恶化。在临床上目前较常用的药物为ACEI、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。 （四）、主要治疗——抑制免疫与炎症反应 1、糖皮质激素（简称激素） （1）机制：可能是通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。 （2）使用原则和方案： ①起始剂量要足：常用药物为泼尼松（1mg/(kg·d)，疗程８－１２周； ②减药要慢：足量治疗后每1～2周减原用量的10％（相当于每１－２周减５mg），当减至20mg/d左右时症状易反复，应更加缓慢减量； ③维持时间要长：最后以最小有效剂量（10mg/d）再维持半年左右，甚至更久。激素可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服，以减轻激素的不良反应。水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换为泼尼松龙（按泼尼松5mg=泼尼松龙4mg进行更换）口服或静脉滴注。 （３）副作用：糖皮质激素常见副作用有： ①水电解质脂肪蛋白质代谢紊乱； ②继发性高血压； ③血糖升高； ④垂体—性腺抑制； ⑤柯兴综合征； ⑥骨质疏松，股骨头坏死； ⑦青光眼，白内障等眼部病变； ⑧精神异常； ⑨血液系统改变； ⑩诱发感染或加剧感染等。故使用激素应严格掌握其适应症禁忌症，在使用激素过程中应严密观察其副作用。 （４）疗效分类：根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可将其分为“激素敏感型”（用药8～12周内肾病综合征缓解）、“激素依赖型”（激素减药到一定程度即复发）和“激素抵抗型”（激素治疗无效）三类。 2、细胞毒药物 （1）适应症： “激素依赖型”、“激素抵抗型”或复发的肾病综合征患者，协同激素治疗。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。 （2）环磷酰胺 是国内外最常用的细胞毒药物，在体内被肝细胞微粒体羟化，产生有烷化作用的代谢产物而具有较强的免疫抑制作用。 常用剂量为每日每公斤体重2mg，分1～2次口服；或200mg，隔日静脉注射；也可０.6～1.0g,每月一次静脉注射。累积量达6～8g后停药。主要不良反应为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制（尤其男性）、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎。 3、环孢素 A （1）机制：选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞。 （2）适应证：激素及细胞毒药物无效的难治性肾病综合征。 （3）方法：常用量为每日每公斤体重5mg，分两次口服，服药期间需监测并维持其血浓度谷值为100～200ng/ml。服药2～3个月后缓慢减量，共服半年左右。 （4）副作用：肝、肾毒性；高血压；高尿酸血症；多毛及牙龈增生；停药后易复发等。 （五）雷公藤多甙片 １、机制： 　抑制免疫、抑制肾小球系膜细胞增生的作用，并能改善肾小球滤过膜通透性，减少尿蛋白。 ２、方法：　每次20mg，每日3次口服 ３、副作用：性腺抑制、肝功能损害、骨髓抑制、胃肠道反应、甚至急性肾衰竭等 。 九、防治并发症 （一）感染 合并感染后，应及时送检病原微生物培养并选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗，有明确感染灶者应尽快去除。严重感染难控制时应考虑减少或停用激素。 （二）血栓及栓塞并发症 １、高凝状态的治疗 血浆白蛋白浓度低于20g/L时，即应开始预防性抗凝治疗。首选肝素：可给予肝素钠1875～3750U皮下注射，每6小时1次（或可选用低分子肝素）； 或５０００U，每１２小时１次，维持凝血时间于正常一倍；也可服用华法林或其它香豆素类药物，维持凝血酶原时间于正常水平的一倍。也可选用抗血小板凝集药，如双嘧达莫300～400mg/d，分3～4次服，或阿司匹林５０～１00mg/d口服。 ２、血栓、栓塞性并发症的治疗 发生血栓、栓塞性并发症后应尽早（6小时内效果最佳，但3天内仍可望有效）给予尿激酶或链激酶全身或局部溶栓，同时配合抗凝治疗，抗凝药一般应持续应用半年以上。抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导致出血。 （三）急性肾衰竭 治疗措施： １、袢利尿药：对袢利尿药仍有效者应予以较大剂量，以冲刷阻塞的肾小管管型，可选用速尿、丁尿胺等袢利尿药。 ２、血液透析：利尿无效，达到透析指征者，应予以血液透析以维持生命，并在补充血浆制品后适当脱水，以减轻肾间质水肿。 ３、原发病治疗：因其病理类型多为微小病变型肾病，应予以积极治疗，必要时可给予甲基强的松龙冲击治疗。 ４、碱化尿液：可口服碳酸氢钠碱化尿液，以减少管型形成。 （四）蛋白质及脂肪代谢紊乱 1、使用ACEI及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂减少尿蛋白排泄。 2、使用降脂药物如洛伐他汀及非诺贝特以降胆固醇及甘油三酯。