人为因素和航空法规 第二版 第2章.ppt

第2章 人为因素基本理论及模型 3. 降低事故概率途径 由Reason模型启示，要最大限度地降低事故发生的概率，主要的途径有两种： 减少每个层面上的缺陷或漏洞； 增加防御层面。 REASON模型应用 国际民航组织（ICAO）将REASON模型纳入《安全管理手册》。 ICAO将航空系统划分组织、工作场所、工作员工和防御四个层面，并指出防御包括规章、培训和技术三个层面。 与REASON原模型的区别是，ICAO模型认为组织中存在的管理决策和组织程序的漏洞（或不足）是事故发生的源头，这些隐患（或不足）可通过两条途径导致事故发生，因此将其称为组织事故性模型。 第2章 人为因素基本理论及模型 组织程序是组织直接控制的活动，典型的组织程序包括政策的制定、计划、沟通、资源配置、监督等等，其中与安全最直接相关的两个组织程序是资源配置和沟通。 因此，从组织角度来说，减少事故首先应从监控组织程序中的漏洞入手，识别系统中的隐患条件，加强现有防御系统或发展新的防御系统；同时努力改善工作条件以遏制现行失效（如图所示）。 隐患条件之路——途径1：隐患条件。隐患条件可能会打破系统防御。 从组织程序到工作场所条件——途径2：工作场所条件。工作场所条件出现问题，可使工作人员在生产中出现差错或违规，即现行失效。 当组织程序中存在漏洞（或不足）时，可以通过以下两条途径对下游产生影响： 第2章 结束 第2章 人为因素基本理论及模型 第2章 人为因素基本理论及模型 2.1 人为因素基本定律 墨菲定律 If there is a wrong way to do it, that is the way you’ll do it. 人们做某件事情，如果存在一种错误做法，迟早会有人按照这种错误做法去做。 Anything that can go wrong will go wrong 如果事情可能出差错，它将来一定会出差错。 墨菲定律忠告人们：面对人类的自身缺陷，最好还是想得更周到、全面一些，采取多种保险措施，防止偶然发生的人为失误导致灾难和损失。 If there are two or more ways to do something, and one of those ways can result in a catastrophe, then someone will do it. 如果有两种或更多种选择，其中一种将导致灾难，则必然有人会作出这种选择。 第2章 人为因素基本理论及模型 海恩法则 一起重大事故背后，必然有29起轻微事故和300起事故征候以及1000起事故隐患（又称为不安全事件），这就是“海恩法则” ,又可以形象地称为“差错冰山理论”。 启示：要减少事故的发生，即减少冰山露出水面的部分，需要缩小冰山水面以下的体积，即减少各类事故征侯和不安全事件的发生。抓好不安全的事件的数据分析和信息共享，吸取各方面 教训，是预防事故的有效手段。事故只是冰山一角，应该防微杜渐。 第2章 人为因素基本理论及模型 事故链理论 事故链——要防止事故的发生，只要将导致事故链条上的某一环节截断就可以了。 事故的原因不是单一的，往往涉及许多人 所有案例都包含一系列人为因素问题，形成了一条事故链。 如果在管理、维修和机组这些出差错的环节上，建立预防差错的有效措施，使“链条”中的任一环节断开，这些事故征侯/事故就可能避免。 第2章 人为因素基本理论及模型 圆盘漏洞理论 哪个事故都逃不过人、机、料、法、环这个“五行轮”。 “人”指的是所有的设备都是由人来操作的，“机”是机械设备，“料”是所用的材料、燃料，“法”是生产运行和维修的方法和必须遵守的法则，“环”是环境。 这五个因素穿在一根轴上，但又按照自己的规律在各自的圆盘上运行，每个圆盘上都已经存在或者正在出现不同的漏洞。不安全因素就像一个不间断的光源，当这束光源能够穿透所有五个圆盘时，事故就发生了。 不安全因素 人 机 料 法 环 第2章 人为因素基本理论及模型 2.2 差错的定义 2.2.1 人为差错 所谓人为差错，是指人的行为的结果超出了可接受的界限。 人为差错一般包含以下5种情况： ①未执行分配给他的职能； ②错误地执行了分配给他的职能； ③执行了未赋予的份外职能； ④按错误的程序或在错误的时间执行了职能； ⑤执行职能不全面。 航空维修中的人为差错是指人的行为的结果偏离了规定的目标，并产生了不良影响，表现为一种由维修人员行为所导致的非意向性的航空器的缺陷（有形的失效或损伤），这种缺陷后果轻重确定了维修差错的严重程度。 第2章 人为因素基本理论及模型 人为差错性质 1）具有很大的个体差异 2）不同原因导致同一差错 3）同一差错会产生明显不同的后果 人为差错的分类 1）可变