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護理診斷與護理記錄書寫 護理診斷 Nursing Diagnosis -Basic Concept 什麼是護理診斷 是一個護理人員分析資料與發現問題的過程（Arkinson Murray1990） 是一種調查的過程，使護理人員能判斷現存的健康狀況並作決策（Orem） 「診斷」包括資料收集，評估，及問題確認 護理診斷 Nursing Diagnosis -Basic Concept 是一種發現，評估，分類及評價病人護理需求的資料庫（Neuman） 是護理過程的第三階段，在此段詮釋評估結果（Roy） 是護理人員根據其所受的教育和經驗，有能力且被合法認定可以處理的現存的潛在的健康問題（Gordon） 護理診斷 Nursing Diagnosis -Basic Concept 護理診斷的理論架構 Rogers ; Roy ; Jonson:Gordon 11 health pattern ; Orem:self-care 護理診斷 Nursing Diagnosis -Basic Concept 診斷種類： （一）現存性護理診斷（Actual Nursing Diagnoses） （二）潛在危險性護理診斷（High-Risk Nursing Diagnoses） （三）健康促進護理診斷（Wellness Nursing Diagnoses） （四）綜合症狀之護理診斷（Syndrome Nursing Diagnoses） 護理診斷 Nursing Diagnosis -Basic Concept Gordon(1979)認為護理診斷的基本要素(即PES): 一.健康問題(Problem): 指個體.家庭或社區的健康問題或狀態,以一個簡短清楚而精確的詞或句子表達出來,護理診斷名稱可包括潛在性或現存性的健康問題。 護理診斷 Nursing Diagnosis -Basic Concept 不是症狀或徵象,如:Pain 。 不是治療方式或診斷檢查,如:手術.胃鏡。 不是醫學診斷,如:胃潰瘍。 是護理人員秉持護理知識.經驗所能夠處理的病人問題。 是不健康的病人反應,其經護理措施可加以 改善其健康狀態。 護理診斷 Nursing Diagnosis -Basic Concept 二.導因(Etiologies): 任何影響個人.家庭或社區造成健康問題之存在或持續的內外在因素,是與護理診斷存有某種關係型態的因素。 護理診斷 Nursing Diagnosis -Basic Concept 是指引起健康問題的因素,如便秘:功能方面的因素-身體活動量不足.腹部肌肉無力;藥物方面-止痛劑.鎮定劑。 是涵蓋環境.社會.心靈.心理.生理和其他有關的層面。 一個健康問題可能與數個導因有關。 每一個導因作為計劃護理措施的依據。 護理診斷 Nursing Diagnosis -Basic Concept 三.定義性特徵(Signs and symptoms ,Defining characteristics) 是一羣主觀和客觀的症狀和徵象,顯示病人的狀況與某一護理診斷相符合.可分主要定義性特徵及次要定義性特徵。 是可觀察得到的或/和可測量得到的病人行為,其可作為反應狀況的線索.如:便秘-糞便含鮮血.腹脹.排便次
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