小儿神经外科手术的麻醉.ppt

小儿神经外科手术的麻醉 北京天坛医院麻醉科 梅弘勋 小儿神经系统解剖和生理特点 小儿神经外科疾患的特点 小儿神经外科麻醉管理特点 常见小儿神经外科手术的麻醉 小儿神经系统解剖和生理特点 颅内压 ICP 2~4mmHg 新生儿的ICP 缓慢增加的ICP可以由囟门扩张和骨缝分离来缓解 颅内高压如不及时处理，很短时间内可发展到濒死状态 小儿神经系统解剖和生理特点 脑血流CBF和脑代谢 小儿神经系统解剖和生理特点 脑血管自动调节 新生儿和婴儿 MAP 20-60mmHg 血管扩张药 吸入麻醉药 创伤 肿瘤周围的局灶缺血 炎症或脓肿 小儿神经外科疾患的特点 发病率高，15岁以下的脑瘤占40%~50% 多位于中线及后颅窝 先天性疾患多见 组织学类型多样性 脑干胶质瘤90％发生在小儿 小儿脑瘤误诊率高 小儿神经外科麻醉管理特点 呼吸的管理 体液的管理 体温 体位 术中监测 麻醉管理 呼吸的管理 脑干、后颅窝病变及环枕畸形，禁忌头部后仰 注意导管扭曲、脱出及分泌物堵塞 TV 7~10ml／kg RR 6y以下15~30次/min I:E 1:1~1.5 PEAK20 cmH20 PetCO2 30~40mmHg 呼吸的管理 过度通气 轻度过度通气可抵消吸入麻醉药扩张脑血管的作用 无明显颅内高压时不必预防性应用 PetCO2不应低于30mmHg，防止发生脑缺血损伤 呼吸的管理 拔管的时机 术后保留气管导管 脑干及邻近区域手术者 后组颅神经损伤者 颈段和上胸段脊髓手术者 伴有脑脊液鼻漏或口鼻出血者 其他原因的呼吸功能不良 体液的管理 维持正常血容量，适当的高渗状态 尽量避免使用葡萄糖液 严重的水、电解质紊乱尽量在术前纠正 急诊手术 体液的管理 维持正常的血糖水平对小儿十分重要 葡萄糖的输入主要在于防治低血糖 衰弱患儿，新生儿以及＜3月，适当输入含糖液 血糖测定指导输糖方案 体液的管理 估计血容量：新生儿85ml/kg；小儿70ml/kg； 肥胖小儿 65ml/kg 失血10%，可不输血 失血14%，输RBC混悬液 失血10%~14%，根据情况决定 活动性微血管出血，PT、APTT≥正常值1.5倍，可使用新鲜冰冻血浆 病例一 男，2岁，13kg 恶心、呕吐伴肢体抽搐2月 脉络丛乳头状瘤 右颞枕开颅肿瘤切除术 病例一 术前 长托宁 0.5mg 诱导 芬太尼 0.04mg 万可松 2mg 异丙酚 25mg 维持 异丙酚 5mg/kg/h 七氟烷 0-0.6% 咪唑安定 万可松 病例一 生理需要量 10×4 + 3 × 2 = 46 ml/h 血容量 13 kg × 70 ml/kg = 910 ml 体温 低体温 体表面积 体温调节中枢 20%的心排血量经过头部 全麻中全身血管扩张 升高室温，温毯，湿化吸入气体，静脉输液加温 体温 发热 术前发热、脱水、室温高、抗胆碱能药、手术单覆盖过多、呼吸道阻塞等 有脑室穿刺引流 物理降温，避免用大剂量抗胆碱能药 加强监测 患儿的体位 易受损部位应加以垫衬 头位改变，注意气管导管 颈部过度屈曲、旋转，应保持颏部和胸骨至少二指宽的距离，防止ICP升高和术后口咽部水肿 术中监测 BP、ECG、SpO2、PetCO2、T、TV、MV、AWP IBP，麻醉药浓度、血气分析、血常规、Glu、肌松 尿量１~2ml/kg/ h 小儿＞20ml/ h 婴儿＞10ml/h BIS 术中监测 静脉空气血栓VAE 头位和手术入路的原因 多普勒超声，ETCO2，动脉压监测 避免使用N2O 神经电生理监测 EEG、 SEP、MEG 、 MEP 小儿神经外科麻醉的管理 术前评估 询问病史 体格检查 化验资料 发热，Hb＜80g/L，上感，严重心肺功能不全，严重水、电解质紊乱等，除急诊外，均应延期 小儿神经外科麻醉的管理 小儿术前禁食时间（h） 小儿神经外科麻醉的管理 麻醉前用药 ≤6m，仅抗胆碱能药物 咪达唑仑0.25~0.5mg/kg（≤20mg）po 阿托品/长托宁 ，地塞米松 氯胺酮禁忌 小儿神经外科麻醉的管理 诱导平稳、插管反应小 推药的速度，插管动作轻柔 血管活性药物 芬太尼 / 舒芬太尼，非去极化型肌松药，异丙酚 吸入诱导 小儿神经外科麻醉的管理 麻醉维持 静吸复合全麻 全凭静脉维持 手术创伤小，时间短 局麻 + 异丙酚6~8 mg/kg/h + 小量镇痛药 小儿