个人小客车配置指标申请表港澳台居民及华侨.DOC

A2 深圳市小汽车指标调控管理中心印制 个人小汽车增量指标申请表 （港澳台地区居民、华侨） 编号： 申请人姓名（中文）： 性别： □ 男 □ 女 出生日期： 年 月 日 英文姓： （选填） 英文名： （选填） 申请类型： □ 普通小汽车摇号 □ 普通小汽车竞价 □ 电动小汽车摇号 以下选项任选一项： □ 港澳地区居民（二选一）： □ 香港 □ 澳门 港澳居民来往内地通行证号码： 港澳居民身份证号码： □第一联服务窗口留存 台湾居民 第一联 服 务窗口留存 台湾居民身份证号码： 签注类型： □ 一次入出境有效 □ 多次入出境有效 □ 居留签注 签注号码： 证件签发日期： 年 月 日 证件有效日期： 年 月 日 □ 华侨： 持有深圳市签发的中华人民共和国护照：□ 是 护照号码： （注：持有效身份证明，近两年内每年在本市累计居住9个月以上的港澳台地区居民、华侨） 申请人联系方式: 手机号码： 固定电话： 电子邮箱： 在深居住地址： 邮编： 申请驾照时使用的证件类型： □ 港澳居民来往内地通行证 □ 港澳居民身份证 □ 台湾居民来往大陆通行证（台湾居民勾选此项） □ 护照(华侨勾选此项) 证件号码： 申请人内地机动车驾驶证证号： 机动车驾驶证档案编号： 准驾车型（可多选）： □A1、□A2、□A3、□B1、□B2、 □C 1.本人名下没有在本市登记的小汽车或名下小汽车在本市全部登记为注销： □ 是 □ 否 2.名下没有持有有效的小汽车指标： □ 是 □ 否 3.不具有更新指标申请资格： □ 是 □ 否 4.两年内没有发生逾期未使用以摇号方式取得的增量指标的行为： □ 是 □ 否 申请方式： □ 本人申请 □ 代理人申请 代理人姓名： 代理人证件类型： 代理人证件号： 申请人承诺，所提交的证件和申请表中所填信息真实有效。 申请人已知悉：提供虚假信息、材料的，将被取消申请资格、收回已取得指标，且3年内不得再提出申请，并承担相应的责任。 申请人签字： 年 月 日 代理人签字： 年 月 日 个人小汽车增量指标申请表 （港澳台地区居民、华侨） 编号： 申请人姓名（中文）： 性别： □ 男 □ 女 出生日期： 年 月 日 英文姓： （选填） 英文名： （选填） 申请类型： □ 普通小汽车摇号 □ 普通小汽车竞价 □ 电动小汽车摇号 以下选项任选一项： □ 港澳地区居民（二选一）： □ 香港 □ 澳门 港澳居民来往内地通行证号码： 港澳居民身份证号码： □第二联申请人留存 台湾居民来往大陆通行证号码： 第二联 申请人留存 台湾居民身份证号码：