医院感染管理制度汇编(DOC 62页).doc

医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。 医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容 。 医院要加强消毒隔离工作，做好病房注射室、病房处置室、口腔科、手术室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。 医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。 医院消毒隔离制度 医务人员工作时间应衣帽整洁。操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程。严格执行手卫生规范，穿工作服不得进入食堂、和医院外环境。 正确使用消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。 进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒。 抽出的药液放置不得超过2小时，开启的无菌溶液须在2小时内使用，各种溶媒不得超过24小时，并注明开启时间。 碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。无菌器械保存液每周更换1次，容器每周灭菌1次。置于容器中的灭菌物品(棉签、棉球、纱布)一经打开，保存时间不超过24小时。 特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、普通手术室、每日消毒液擦拭物表与地面2次，每日空气消毒1次；重点部门医务人员手、物体表面及空气每月一次细菌学监测，要有记录。使用的清洁工具（拖布、扫把、抹布等）标识明显，分别清洗，定点放置，定期消毒，不得交叉使用。 病床湿扫、床头柜湿抹，使用后浸泡消毒。病人出院、转院、转科、死亡后应对病人的床单位进行终末消毒。脸盆、痰盂（除一次性外）终末消毒处理备用。 疑似传染病人应单间隔离，病人的排泄物和用过的物品要按传染病管理要求处理。 医院感染管理委员会会议制度 医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。 医院感染管理委员会每季度召开一次例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员参加。 医院感染管理委员主要议定的事项： 根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度； 参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理； 对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见； 对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评； 遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。 每次会议均有记录，保存3年。 医院感染管理科工作制度 1、在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作。加强政治和业务、现代管理知识学习，不断提高自身政治、业务素质和管理水平。 2、负责拟定医院感染管理计划，提供主管院长和医院感染管理委员会审批后组织实施。 3、健全医院感染管理组织，医院各科室感染管理制度，各级人员感染管理职责。 4、深入科室、监督、检查全院有关医院感染管理制度执行情况。 5、做好全院医院感染发病率、医院感染危险因素及高危人群、医院感染漏报率等监测，调查、收集、整理、分析各监督测资料，并按要求上报。 6、定期对医院消毒灭菌效果及医院环境卫生学情况进行监测，提出考评意见，并及时向全院反馈。 7、定期汇总医院各项临床标本的培养及药敏试验结果，并向临床科室反馈，供临床选用抗生素参考。 8、对进入医院的一次性医疗器具、卫生用品、消毒药械的购置、使用及用后的处理进行监督、监测及管理。 9、对可能导致医院感染暴发流行的因素或医院感染暴发流行事件，应立即进行流行病学调查分析，提出有效的控制措施，并监督各项控制措施的落实。遇有突发事件时应及时向领导报告。 10、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。 11、定期将医院