教 案 概 要 - 温州瑞星科技.docVIP

肺 炎 概 述 概述 肺炎是指各种病因引起的肺组织充血水肿和渗出性炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。感染是最常见的病因，尤以细菌性肺炎常见。在前抗生素时代是危及人类健康的一大病因，随着抗生素的发展与应用，肺炎的发病率及病死率曾一度下降，但由于人口的老龄化、免疫抑制人群的增多、肿瘤发病率的增高及耐药菌的增多，肺炎的发病率与病死率仍居高不下，居死亡病因的第5位。 分类 （一）按解剖学分类 1、大叶性（肺泡性）肺炎 病变累及肺叶、肺段，致病菌以肺炎球菌多见。 2、小叶性（支气管性）肺炎 病变累及细支气管、终末支气管及肺泡。 3、间质性肺炎 病变累及肺间质为主。 （二）按病因分类 1、感染性肺炎： （1）细菌性肺炎：最常见，占肺炎的80％，如肺炎球菌肺炎、肺炎克雷白杆菌肺炎。 （2）病毒性肺炎：如SARS、巨细胞病毒肺炎。 （3）支原体肺炎：如肺炎支原体肺炎。 （4）真菌性肺炎：如白色念珠菌肺炎。 （5）其他：如立克次体、衣原体、寄生虫感染引起的肺炎 感染性肺炎还可按获得病原菌的场所分社区获得性肺炎和医院获得性肺炎。 2、非感染性肺炎： 放射性肺炎 化学性肺炎：吸入有害气体或液体所致 过敏性肺炎 风湿病肺炎：如狼疮性肺炎 药物性肺炎：如马利兰、博莱霉素等引起的肺损害 (三) 按获病场所分类 1、社区获得性肺炎 定义：指在医院外获得的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 诊断标准：1）呼吸道症状：咳嗽、咳痰、胸痛；2）发热；3）肺实变体征和（或）湿性罗音；4）WBC10000/UL或4000/UL,伴或不伴核左移；5）胸部X线有片状、斑片状浸润阴影或间质改变，伴或不伴胸腔积液。上述1－4项中1项＋5，排除其他肺部疾病，如肺结核、肺栓塞、肺癌、肺间质纤维化、肺血管炎性病变等。 常见病原菌：肺炎链球菌（约40％）、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、非典型病原体如支原体、军团菌。 病原入侵途径：1）空气吸入；2）血流播散；3）邻近感染部位蔓延；4）上呼吸道定植菌的误吸。 治疗：1）青壮年、无基础病者：青霉素类或一、二代头孢菌素联合大环内酯类；或单用呼吸喹诺酮类。2）老年人、有基础病或需住院者：二、三代头孢菌素或?－内酰胺类/ ?－内酰胺酶抑制剂和呼吸喹诺酮类，联用大环内酯类或氨基糖甙类。3）重症肺炎：大环内酯类联合三代头孢菌素或?－内酰胺类/ ?－内酰胺酶抑制剂，碳青霉烯类。 2、医院获得性肺炎 （1）定义：指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。 常见病原菌:肺炎链球菌约30％，铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷白杆菌约50％，其余为MRSA。无感染高危因素者以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌常见；感染高危者以金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷白杆菌常见。 治疗：二、三代头孢菌素、?－内酰胺类/ ?－内酰胺酶抑制剂、呼吸喹诺酮类，或碳青霉烯类；重症肺炎初始治疗重锤猛击，强力抗菌素足量、联合用药，喹诺酮类或氨基甙类联合抗假单胞菌?－内酰胺类、?－内酰胺类/ ?－内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类。 三、肺炎的诊断程序 确定肺炎诊断 与上呼吸道感染、肺结核、肺癌、肺脓肿、非感染性肺部病变的鉴别。 评估严重程度 根据年龄、基础病、症状、体征、实验室和影像学检查来判断。 确定病原体 痰、气道吸引物、防污染毛刷、肺泡灌洗液、血液、胸液培养，以取得病原学诊断。 重症肺炎诊断标准：（1）意识障碍；（2）呼吸频率30次/分；（3）PaO260mmHg， PaO2/FiO2 300,需行机械通气；（4）血压90 /60mmHg；（5）胸片示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大大于或等于50％；（6）少尿，尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾衰需透析治疗。 四、肺炎治疗后评价 抗生素治疗48－72小时后再评价，好转继续用药，疗程7－14天。无好转应考虑（1）抗生素未覆盖病原菌；（2）肺外感染灶，如脓胸等。（3）细菌耐药；(4)药物热；（5）非感染性肺部疾病。 肺炎球菌肺炎 肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌引起的肺炎。约占院外感染性肺炎的半数及院内感染性肺炎的30％。肺段或肺叶呈急性炎性实变，患者有寒战、高热、胸痛、咳嗽和血痰等症状。近年来由于抗菌药物的广泛应用，临床上轻症或不典型病较为多见。 [病因、发病机制和病理] 肺炎球菌为革兰阳性球菌，常成对（肺炎双球菌）或呈链状排列（肺炎链球菌），菌体外有荚膜，荚膜多糖体具有特异抗原性，根据血清试验现已知有86个亚型，以第3型毒力最强。这些细菌为上呼吸道正常菌群，只有当免疫力降低时方始致病。发病以冬季和初春为多，这与呼吸道病毒感染流行有一定关系。