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房地产经纪机构基本信息采集表 填表日期： 机构名称(盖章) 公司类型 法定代表人 （负责人） 联系电话 单位传真 机构备案证号 注册资金 QQ号码 单位地址 邮编 分支机构数量____家 已备案的分支机构 _____家;未备案的分支机构____家 房地产中介行业协会 意愿征集 愿意参加协会□ 不愿意参加协会□ 是否取得网签资格 是□ 否□ 网签人员姓名 从业人员 共有房地产经纪人 名。其中，持全国注册房地产经纪人资格证 名，持房地产从业人员岗位培训合格证书 名，未持证人员 名。 公司简介 社会荣誉 第一页 主要负责人姓名 性别 出生年月 居民身份证号 是否具备房地产经纪人从业证书 名称： 证号： 学历 在本机构服务年限 移动电话 电子邮箱 联系地址 邮编 主要工作经历 社会荣誉 注：随表同时提供证书复印件、身份证复印件。 填表说明：1、机构名称以营业执照为准。机构为总部的，人员数量不包含各分支机构人员；机构为分支机构的，负责人、联系电话、地址、证号、人员数量、机构简介、社会荣誉等信息均填报分支机构自身信息。2、主要负责人信息不以营业执照为准，填实际对机构实施主要管理人员的信息。3、房地产中介行业协会意愿