泸州医学院2011年硕士研究生新导师申请表-西南医科大学--研究生院.DOC

西南医科大学2018年硕士研究生(兼职)导师申请表 姓 名 性别 出生 年月 专业技术职务（评聘时间） 学历、学位、毕业学校及专业 职 务 所在院系所、教研室名称 目前从事的 学科专业名称 申请招生的 学科专业名称 研究方向 （限20字以内） 申请导师类型 硕士生指导教师 兼职硕士生指导教师 本学科工作年限 申请招生 学位类型 学术学位 专业学位 注：符合条件者可同时勾选两项 外语语种 及熟练程度 联系电话 办: 手机: 宅: 近三 年获得的 科研 成果 汇总 国内外学术刊物上发表论文共 篇，其中：全国核心期刊发表 篇，省级刊物发表 篇。 其它 篇。出版专(译)著 部，本人撰写 万字。其它： 获奖成果共 项，其中：国家级奖 项，部(省)级 项 ，厅(局)级 项，其它 项。 通过鉴定科研(教学)成果共 项，其中：国家级 项，部(省)级 项，厅(局)级 项，其它 项。 目前承担科研项目共 项，其中：国家级 项，部(省)级 项，厅(局)级 项，其它 项。 近三年科研经费共 万元，纵向经费 万元。 近三 年发表的最有代表 性的 专著 论文 序 号 论文(专著)名称 发表刊物名称、期卷号、发表时间 (或出版社名称、出版时间) 核心期刊 类 型 作者 总数 本人 排名 1 2 3 4 5 近三 年获奖或鉴定科研 成果 序 号 获奖(或鉴定)成果名称 授奖(或鉴定)单位名称、时间 授奖 等级 本人排名 1 2 3 目前 所承担的主要科研 项目 序 号 项目名称 项目来源 起止 时间 现余科研 经费（纵向） 本人排名及 承担工作 1 2 3 协助指导研究 生情况 协助导师 姓名 协助指导研究生姓名 入学年月—毕业年月 协助指导研究生的论文题目 毕业论文发表否及 发表时间 教研 室意 见 主任签字： 年 月 日 立德树人职责落实承诺 我承诺将遵守《关于全面落实研究生导师立德树人职责的意见》（教研〔2018〕1号） 、《西南医科大学关于全面落实研究生指导教师立德树人职责实施的细则》要求，坚决全面落实导师立德树人职责，如有违反，我愿接受学校的处分。 签字： 年 月 日 院系学位评定分委员会意见 主席签字： （公章） 年 月 日 科研部门审核意见 审核申请者所填发表论文、成果获奖或鉴定、目前所承担的科研项目、现余经费等是否属实： 负责人签字： （公章） 年 月 日 校学位评定委员会审批意见 主席签字： （公章） 年 月 日 说明：1、申请者须如实按要求填写该申请表中有关内容，并按照学院规定时间前向各自学院提交本人最后学历、学位证书、近3年以来所发表的论文、获奖或鉴定成果及目前承担的科研项目及所掌握的科研经费原件及复印件（一式一份）（原件由各学院所委派专人审查后归还申请者本人）； 2、所有复印材料请按规定装订成册，材料未提供完整者将不予受理； 3、各学院学位评定分委员会须结合申请者提交的本人有关科研成果的材料，认真审核申请者所填每一项内容，并提出是否同意本人申请的意见； 4、各学院学位评定分委员会讨论后将申请表及申请者有关科研成果的材料复印件统一收齐，于9月30日前统一交研究生院；