国立云林科技大学学生健康资料卡-国立云林科技大学-学务处.DOCVIP

國 立 雲 林 科 技 大 學 學 生 健 康 資 料 卡 健康編號：　　　　　　　　　　　 □進食__________ □生理期 □懷孕 □疑懷孕 　　　 建卡日期：　　年　　月　　日　　 姓名 身分證號 血型 相 片 以上部份學生自填 請於體檢前自行填寫完畢，並於體檢當日攜至會場 以上部份學生自填 請於體檢前自行填寫完畢，並於體檢當日攜至會場 貼 處 學號 □男□女 出生日期 年 月 日 學制 □學士班 □交換學生 □碩士班 □碩士在職班 □博士班 系所 系所 年 班 聯絡 住址 電話 家用： 行動： E-mail 緊急 聯絡人 姓 名 關 係 電話 健 康 基 本 資 料 個人疾病史：勾選本人曾患過的疾病 □1.以下皆無 □8.紅斑性狼瘡 □15.海洋性貧血： □2. 肺結核 □9.血友病 □16.重大手術名稱： □3.心臟病 □10.蠶豆症 □17.過敏物質名稱： □4.肝炎 □11.關節炎 □18.其他： □5.氣喘 □12.糖尿病 □6.腎臟病 □13.心理或精神疾病： □7.癲癇 □14.癌症： 若有上述特殊疾病尚未痊癒或仍在治療中，可提供就診病歷摘要（含疾病現況及應注意事項），做為照護參考 家族疾病史：曾患有上述疾病之家屬稱謂 ，疾病名稱 生 活 型 態 1.過去7天內(不含假日)，睡眠習慣：□1.每日睡足7小時 □2.不足7小時　□3.時常失眠 2.過去7天內(不含假日)，早餐習慣：□1.每天吃　　 □2.偶爾　　 □3.不吃 3.過去一個月內(不含假日及寒暑假)，若以每週至少運動三次，每次至少30分鐘為基準，心跳達每分 鐘130下，您做到了嗎？ □1.有　　 □2.沒有 4.過去一個月內，吸菸習慣：□1.不吸菸　 □2.吸菸，菸量約　　　　支／天 5.過去一個月內，喝酒習慣： □1.不喝酒　 □2.偶爾喝　 □3.時常喝酒，酒量　　　　杯／天 6.過去一個月內，嚼食檳榔： □1.不嚼檳榔　 □2.嚼食檳榔，量約　　　　粒／天 7.常覺得焦慮、憂慮嗎？ □1.很少或沒有 □2.偶爾 □3.時常 8.常覺得胸悶嗎？ □1.沒有 □2.偶爾 □3.時常 9.常覺得胃痛嗎？ □1.沒有 □2.偶爾 □3.時常 10.常覺得頭痛嗎？ □1.沒有 □2.偶爾 □3.時常 11.月經史（女生回答）：（1）初次月經年齡： 歲 1.□有 2.□沒有 （2）月經是否規律：1.□是（間隔日期 天）2.□否 （3）有無經痛現象：1.□有 2.□沒有 3.□偶爾 12.排便習慣：過去7天內，多久排便一次？ □1.每天至少一次□2.兩天□3.三天□4.四天以上 13.網路使用習慣：過去7天內(不含假日)每日除了上課及作功課需要之外，累積網路使用的時間？ □1.每天少於1小時□2.每天約1-2小時□3.每天約2-4小時□4.每天約4-5小時□5.每天約5小時或以上 自我 健康 評估 1.過去一個月，您認為您目前的的健康狀況是：□?極好的 □?很好 □?好 □?普通 □?不好 2.過去一個月，您認為您目前的的心理健康是：□?極好的 □?很好 □?好 □?普通 □?不好 ※目前有哪些健康問題？請敘述： 1817 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 腔 右 左 ＤＭ Ｄ Ｍ Ｆ Ｔ C＝齲齒 ╳＝缺牙　　／＝阻生牙　　△＝已矯正 □1.無異狀 　□2.牙結石 □3.咬合不正 □4.牙周病 □5.口腔衛生不良 □6.其他　　　　　　　 表單編號：E6L1427204