动物福利伦理审查报告.DOCVIP

PAGE \* MERGEFORMAT 1 附件二 动物实验福利伦理审查报告 Application Form For Welfare Ethical Inspection in Animal Experimentation 一、基本信息(Basic Information) 实验项目名称 Name of Research Project 项目负责人姓名 Name of Applicant 职称/职务Professional title 电话/传真 Telephone / FAX 电子邮件 E-mail 单位名称 Name of Institute 动物实验设施名称 Name of Animal facility 许可证编号 No. of License 动物实验设施地点 Address of Animal Facility 实验周期 Experimental Periods From: mm dd yyyy TO mm dd yyyy 二、直接进行动物实验的人员资料(Information of Personnel responsible for animal care use)： 姓名 Name 性别 Gender 职称/职务 Professional title 岗位证书编号 No. of Certification 动物实验经验 Experience of Animal Experiment □ 有 Experienced □ 需要带教Under the supervision of other Experienced personnel □ 有 Experienced □ 需要带教Under the supervision of other Experienced personnel □ 有 Experienced □ 需要带教Under the supervision of other Experienced personnel 三、实验动物信息(Laboratory Animals Information) 动物品种/品系 Animal Species 年龄/体重 Age/Weight 数量(Quantity) 供应单位及许可证编号 Supplier ♀ ♂ 1. 2. 3. 四、动物饲养（Animal Breeding） □ 由动物中心专人负责(Charging by special person in the animal center)； □ 由实验室人员负责，负责人姓名(Charging by lab staff, name of principle)： 五、简述下列实验步骤(Describe the following experiment step in brief)： (1) 使用麻醉药品名称及麻醉方式 (Name and Methods of Anaesthesia)： 注：使用超过一种实验动物时，须分别填报每种动物所使用之药品剂量(In the occasion that more than one sort of animal is needed, Please fill out the leechdom dosage that each sort animal is used.)。 无须麻醉原因(The reason of no Anaesthesia)： (2)若动物需长时间保定超过四小时，请说明所用器械与方法(If animal should be implemented restraint for more than 4 hours, Please describe the Methods of restraint)： 六、请说明实验结束后动物的处置方式(Please explain the disposal methods of animal after experiment)： (1)实验后动物疼痛处理及照顾办法(The tendance methods for animal after experiment)： (2)安乐死的方法(Methods of euthanasia)： (3)尸体处理办法(Disposal of carcase)： □委托动物中心处理(Consign it to ani