十二指肠球部溃疡S2RUTHP阴性20120224.PPT

肝门、膈下见多发气体影，十二指肠局部肠壁似可见穿孔。 * 我们不禁要问：为何内镜下看到明明已经的愈合的溃疡会出现穿孔？如果说常规制酸护胃治疗5个月不够，那么此类患者治疗的终点在哪里？PPI长期使用的安全性又如何 * 我们不禁要问：为何内镜下看到明明已经的愈合的溃疡会出现穿孔？如果说常规制酸护胃治疗5个月不够，那么此类患者治疗的终点在哪里？PPI长期使用的安全性又如何 * 1例老年消化性溃疡曲折诊治体会 福建医科大学附属协和医院 王锦坡 基本资料 一般情况：患者王**，男性，84岁，离退休人员 主诉：因“反复上腹闷痛10余年,再发半年，加重2个月”于2011.06.27入院 既 往 史 既往高血压病史50年，长期口服“拜新同”等控制血压 2型糖尿病史10年，于“诺和锐”控制血糖 冠心病10年，目前未治疗，无胸痛等不适 否认服用阿司匹林及其他NSAIDs药物 病 史 慢性病程：病史10余年 主要症状： 上腹痛：以左上腹明显，每次发作持续时间约1小时，饥饿时明显，进食后可稍缓解，无放射痛，与气候及体位改变无明显关系 黑便: 病程中曾反复黑便3次，于当地医院药物治疗后好转 偶有恶心、嗳气 诊 治 经 过 10年来，多次求诊当地诊所，间断“抑酸、护胃”治疗，症状均可好转 入院前半年腹痛较前加重，开始就诊我院，胃镜 结果：见下图 镜下表现：胃窦散在糜烂灶；十二指肠球部前壁见一0.4cm溃疡，周边充血 镜下诊断：十二指肠球部溃疡伴HP感染 胃镜病理：2010-24094（胃窦）慢性活动性胃炎，间质充血、水肿；RUT:HP阳性 2010.11.30 未规范治疗，半年后上腹痛加重胃镜：十二指肠球部见一巨大溃疡（约2cm×3cm），底被秽苔，周边略呈环堤状，活检质较硬，考虑十二指肠恶性溃疡可能。 RUT：HP阳性病理：球部：符合溃疡，未见恶性依据 2011.06.25 为排除恶性，1周后复查胃镜镜下表现：十二指肠球部前壁及小弯侧见巨大不规则溃疡（大小约1.5cm×2.5cm），被污苔，局部僵硬，活检质硬，易出血病理：十二指肠球前壁：三小片坏死组织、未见细胞结构，免疫组化CK阴性；幽门口：慢性浅表性胃炎 2011.07.01 进一步住院诊治 虽胃镜表现怀疑恶性溃疡，但病理未见恶性细胞，且十二指肠球部溃疡罕见恶变 故入院后先给予三联抗Hp治疗 方案：耐信 20mg bid+克拉霉素 0.5 bid+呋喃唑酮0.1 bid，疗程14天 后继续耐信抑酸治疗约5个月 5个月后再次复查胃镜诊断：十二指肠球部溃疡 (S2），RUT:HP阴性 2012.02.24 治疗效果很好，不支持恶性溃疡 患者医生皆大欢喜！ 患者认为病治好了，未再就诊 病真的治好了吗？ 1个月后（2012.03.28） 患者突发中下腹部疼痛并延及全腹10小时 呕吐少量棕色胃内容物1次 查体：生命体征平稳，心肺未见明显异常；腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，听诊肠鸣音2次/分，未闻及振水音 全腹CT提示（2012.03.28）：1.幽门梗阻待除；2.结肠积气，内容物多；3.消化道穿孔（腹腔内见游离气体） 急诊手术 手术：在全麻下行剖腹探查＋十二指肠球部前壁溃疡穿孔修补术 术中探查所见：腹腔内黄色混浊液，量约1000ml，吸尽，十二指肠球部前壁可见一3.0×3.0cm溃疡瘢痕，中央见一直径约2.5cm穿孔灶，可见消化液自穿孔灶溢出，周围组织充血、水肿明显，脓苔附着 诊断：十二指肠球部前壁溃疡穿孔 再 次 治 疗 术后给予耐信40mg一日两次静滴，1周后出院， 继续耐信20mg bid 口服1月 之后改 20mg qd 长期口服 随 访 2012.10.09 2013.04.10 思考 治疗是否有终点？ 老年人PPI长期使用的安全性 （难辨梭菌感染的风险,腹泻， 获得性肺炎及骨折风险等 ） 体 会 该病例诊治体会主要有三点 重视溃疡规范治疗 重视老年消化性溃疡的诊治 重视溃疡愈合质量 规范治疗 抗HP治疗：HP阳性者一定要先抗HP治疗 维持治疗：愈合质量差，有并发症的溃疡和难治性溃疡，高龄或伴有严重疾病者，对溃疡及其并发症不能承受者 依从性：因溃疡治疗是个相对长期的门诊诊治过程，患者依从性尤为重要。良好的医患沟通是整个疗程完整实施的重要因素 重视老年消化性溃疡 老年消化道特点： 生理及功能持续退化,动脉硬化,血流减少,胃粘膜萎缩变薄,碳酸氢盐分泌减少,胃粘膜上皮更新率降低 老年消化性溃疡特点 临床表现上症状与体征多不典型 复合性溃疡多，大溃疡、巨大溃疡较青年人多见 易并发出血,且不易止血（溃疡深大,动脉硬化） 溃疡发病率随年龄增长而更加普遍和严重,且愈合质量差,治疗困难,复发率高 QOU