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福建省新增医疗服务价格项目申请表 申请单位：****医院 联系人：陈** 联系电话：139****** 福建省物价局 制 福建省卫生厅 表一： 新增医疗服务价格项目申请表 项目名称 经宫腔镜热球子宫内膜去除术 项目类别 妇科 项目编号 HTF72601 项目内涵 诺舒阻抗控制子宫内膜术以阻抗控制为原理，运用射频能量，能够精确的控制整个宫腔的子宫内膜的切除深度，完成精准、快捷安全的子宫内膜切除手术。诺舒运用的一次性消融器，是采用双极电极产生的射频能量来切除子宫内膜，射频能量呈三维状传输，并可在宫腔内部建立预定的锥切深度，在子宫体切除深度较深，在子宫角与内宫颈切术深度较浅。切术前还会启动宫腔完整性评估，预防子宫穿孔。在切除时所产生的蒸汽与湿气会及时、持续的抽吸排空。在切除过程中，射频能量加热并使子宫内膜组织干燥，当干燥程度达到预定值且组织切术深度最佳时，与设备接触的组织阻抗使控制器停止能量传输，手术完成。 除外内容 不包括一次性双极消融器 计价单位 项 说明 申请立项理由： 月经过多是女性常见疾病，尤其是功能失调性子宫出血造成的月经过多在更年期女性中更为常见。世界卫生组织（WHO）资料显示, 在育龄期女性中19%有月经过多, 其最常见的原因为功能失调性子宫出血。 诺舒阻抗控制子宫内膜切除系统于2001年通过美国FDA认证，并与2010年通过中国SFDA认证，进入中国。诺舒主要用于治疗绝经前、无生育需求的、由良性疾患引起的月经过多。由于诺舒的创伤性小，因此对于围绝经期女性重度子宫出血，包括由于全身性疾病如血液病、肾病、乳腺癌患者都可应用。诺舒术后女性在术后24-48小时后即可恢复正常生活。诺舒的治疗时间平均仅90秒钟，平均治疗时间仅4分钟，且诺舒术后97%的女性经血量恢复到正常水平或更低，并避免了子宫切除，被公认为是目前治疗女性月经过多最安全、有效、快速、简便的方式。据一项调查显示，50%的美国女性选择诺舒作为其治疗其月经过多的首选方式。现在在美国，诺舒每年的手术量近30万例，占了全美子宫内膜切除手术量的70%，全球已有超过150万女性选择诺舒治疗月经过多。诺舒自2010年引入中国后，在全国已有近40家医院先后开展了诺舒手术，包括很多重度疾病患者对于诺舒术后效果都非常满意。 注：1、项目类别是根据《全国医疗服务价格项目规范（试行2001年版）》中四大类别的划分，该项目所应归属的类别；2、项目编码指根据《规范》该项目所应归属的三级或四级分类编码，即前4位或前6位编码；3、说明栏目填写该项目在定价时需要说明的相关事宜。4、申请立项理由栏目如填写不下时，可另附纸说明。 表二：经宫腔镜热球子宫内膜去除术 医疗服务价格项目成本构成测算表 一 卫生材料费（含试剂） 型号 产地 计价单位 单价 每人次用量 每人次摊销金额 栏次 （1） （2） （3） （4） （5） （6）=（4）*（5） 络合碘 *** 广东 ** 5.9 1 5.9 一次性纱布 0.34 20 6.8 手术衣裤 17 6 102 无菌宫腔镜包 20 1 20 耦合剂 5.9 1 5.9 生理盐水 32.7 5 163.5 无菌手套 3 8 24 电切割环 200 1 200 膨宫液 12 15 180 膨宫液输液器 6 1 6 一次性输液管 1 1 1 小计 =SUM(ABOVE) 715.1 二 低值易耗品（非一次性用品） 型号 产地 单位 单价 使用寿命（小时） 每人次用量 每人次摊销金额 栏次 （2） （3） （4） （5） （6） （7）=（4）/（5）*（6） 扩宫棒 *** 中国 个 800 1000 5 4 宫颈钳 个 800 1000 2 1.6 鸭嘴钳 个 800 1000 1 0.8 刮勺 个 800 1000 1 0.8 小计 =SUM(ABOVE) 7.2 三 水电消耗 单位 单价 每人次用量 每人次摊销金额 电 度 0.5 50 25 吨 小计 25 四 劳务费 操作小时 每小时工资 操作人数 每人次摊销金额 栏次 （1） （2） （3） （4） （5） （6） （7）=（4）*（5）*（6） 副高级以上 2 26 2 104 中级以下（含中级） 4.5 15 4 270 小计 374 五 设备折旧费 型号 产地 单位 单价 使用寿命（小时） 每人次用量 每人次摊销金额 栏次 （1） （2） （3） （4） （5） （6） （7）=（4）/（5）*（6） 射频控制主机 美国 台 1000000 10440 2 191.57 无影灯 200000 10440 2 38.31 宫腔镜显示系统10