第七篇第二十九章痛风.pptVIP

服药期间应每日服碳酸氢钠3～6g，或饮茶水，以碱化尿液，抑制尿酸性结石的形成。 注意多饮水，保持每日尿量在2000ml以上，以利于尿酸的排出； 不宜与水杨酸、乙氨丁醇、左旋多巴、噻嗪类利尿剂、呋塞米、利尿酸等影响尿酸排泄的药物同用。 肾功能不全时慎用。孕妇、哺乳的患者禁用。 本类药物常见的副作用有腹泻、腹痛、恶心、呕吐、皮疹等。 （二）鉴别诊断 本病急性关节炎发作时需与风湿性关节炎、类风湿性关节炎急性期、化脓性关节炎、创伤性关节炎等鉴别。 慢性关节炎需与类风湿性关节炎、银屑病关节炎、骨肿瘤、假性痛风等鉴别。 假性痛风为关节软骨钙化所致，多见于甲状腺激素替代治疗的女性老年患者，最常发生于膝关节。 假痛风性关节炎Pseudogoutic arthritis 是一种少见的代谢性骨关节病, 举例：患者女,74 岁。反复多关节疼痛近3 年,有急性发作史。查体:双膝关节、踝关节软组织明显肿胀、压痛。两膝关节浮髌实验阳性。双肩关节及髋关节(大关节）亦压痛。曾于左膝关节内抽出黄色液体5ml 。实验检查无异常. X线表现:双膝内外侧关节间隙内均见长约3cm 厚约0.1cm的条状钙化影,钙化影与骨性关节面间有间隙相隔。双胫骨、股骨髁增生,关节面硬化,内侧关节间隙变窄。左肩关节间隙内见条状及小片状钙化;关节面光整,间隙正常。两侧耻骨联合面毛糙不齐有轻度硬化,间隙略增宽。双髋关节及腰椎无异常(图1～4) 。 关节间隙条状钙化影/关节面硬化, 内侧关节间隙变窄 两侧耻骨联合面毛糙不齐有轻度硬化,间隙略增宽。 本症又称二羟焦磷酸钙沉着症。国外McCarty 于1962 年首先报道本症。病理改变主要为关节透明软骨及纤维软骨钙化,其下方骨小梁有增生及囊性退行性变,滑膜组织呈绒毛结节样增生,发病年龄平均为74 岁,无明显性别差异。 临床分六型： 第一型为周期性关节炎发作,间歇期症状消失;第二型为持续性急性发作,本型最少见; 第三型为慢性持续关节炎急性发作,本型最多见; 第四型为慢性进行性关节炎不伴急性发作; 第五型为只有一次关节炎发作; 第六型为无症状型 McCarty 为本症规定如下诊断标准: ①两个或多个关节显示典型的透明软骨或纤维软骨钙化,椎间盘钙化不包括在内; ②从有或无症状的关节抽吸积液,经代偿极光显微镜检查,可见到单斜晶或多斜晶的晶体,缺少或呈现微弱的阳性双折射 当患者具有上述标准中两项时即可诊断本病。当只有上述两项中一项时则可考虑诊断本病。 本症需与痛风性关节炎,甲状旁腺功能亢进,黑尿酸性关节炎鉴别。 痛风性关节炎以第一跖趾关节最常见,表现为关节软骨下穿凿样骨质破坏区。病人血尿酸值明显升高。关节软组织内可见痛风石钙化。 甲状旁腺功能亢进亦可见透明软骨或纤维软骨钙化但其有全身骨质疏松,骨膜下骨质吸收,囊样改变等骨骼改变。 黑尿酸性关节炎可有椎间盘及关节周围软组织钙化,但患者自婴儿期即出现尿色发黑并持续终生,尿中可查到尿黑酸 六、治疗 原发性痛风目前尚无根治方法， 2006年11月美国风湿病年会（华盛顿）高度关注，痛风及高尿酸血症的治疗方案与原则的新认识： ①迅速控制痛风性关节炎的急性发作; ②预防急性关节炎复发; ③纠正高尿酸血症,以预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害。 ④积极防治伴发疾病： 高尿酸血症 痛风复发或有 痛风结节者 痛风初次发作 无痛风发作但有家族史或伴发病 无痛风发作，家族史、伴发病皆无 血清尿酸值7-8mg/dl 血清尿酸值8mg/dl以上 血清尿酸值7-9mg/dl 血清尿酸值9mg/dl以上 生活指导 药物治疗 生活指导 药物治疗 生活指导 药物治疗 治疗流程 （一）一般处理 控制饮食使体重保持在正常标准范围，蛋白质摄入量控制在标准体重1g/kg·d左右。 进食含嘌呤较少的食物如绿叶蔬菜、水果、牛奶等，限制高嘌呤食物(动物内脏如心、肝、肾，浓肉汤、海产品、沙丁鱼、菠菜、花菜、煎炸食品等)， 严格戒酒。 每日主动饮水，使每日尿量在2000ml以上。监测尿pH值，当尿pH6.0以下时，宜服碱性药物，如碳酸氢钠1.0g,每日3次，使尿pH6.5左右,保持尿碱性（如尿液过碱，可形成钙质结石）；避免尿酸性肾病的发生。 “三低” 低嘌呤、低脂肪、低盐饮食，钠盐有促使尿酸沉淀的作用 “三忌”忌乙醇－它代谢使血乳酸增高，乳酸可抑制尿酸的排泄作用，啤酒中含嘌呤量亦很高 　　忌服用降低尿酸排泄的药物如利尿剂、阿司匹林、免疫抑制剂等 　　忌肥胖，肥胖加重高脂血症、高血压病、冠心病及糖尿病等，而且可使血尿酸升高 “三多”：多喝水，尿量保持在2000毫升以上， 　　多食新鲜蔬菜、水果等食品，以碱化尿液，