第二章心力衰竭.pptVIP

* As can be seen, metoprolol and bisoprolol block only one of the damaging pathways, propranolol two of them, whereas carvedilol blocks all three pathways leading from sympathetic activation to cardiotoxicity. Comprehensive adrenergic blockade provided by carvedilol is likely to provide greater protection to the heart from the harmful consequences of sympathetic activation than selective, conventional, adrenergic blockade. 强心 洋地黄作用主要有： 1.抑制心力衰竭心肌细胞膜Na + / K+2ATP 酶, 使细胞内Na + 水平升高,促进Na +2Ca2 + 交换,细胞内Ca2 + 水平提高,从而发挥正性肌力作用。 2.降低神经内分泌系统的活性而起到治疗作用。 洋地黄的应用要点 1.地高辛应用的目的在于改善收缩性心力衰竭患者的临床状况。地高辛也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者,尽管β2受体阻滞剂可能对运动时心室率增加的控制更为有效。 2.地高辛没有明显的降低心力衰竭患者死亡率的作用,因而不主张长期应用。不推荐应用于N YHA 心功能Ⅰ级患者。 3.地高辛常用剂量0.125 mg/ d。70 岁以上,肾功能减退者宜用0.125 mg ,1 日1 次或隔日1 次。 洋地黄的应用要点 4.地高辛安全、耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时,但大剂量对心力衰竭并不需要。 5.长期应用地高辛应在一般认可的剂量范围 洋地黄的不良反应: (1) 心律失常(期前收缩、折返性心律失常和传导阻滞)。(2) 胃肠道症状(厌食、恶心和呕吐) 。(3) 神经精神症状(视觉异常、定向力障碍、昏睡及精神错乱) 。 强心 β-受体激动剂 多巴胺 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂 安力农 米力农 PROMISE临床试验 NYHA III、IV级，EF35% 米力农 1000例 结果：总死亡率↑28% 心血管死亡率的危险性↑34% 猝死危险性↑69% 亚组结论：心功能越差，危险性越高 试验提前终止 扩血管 减前负荷——容量负荷（静脉血管扩张剂）硝酸甘油（静脉、贴膜）消心痛 减后负荷——压力负荷（动脉血管扩张剂）酚妥拉明、压宁定肼苯哒嗪 扩血管 动静脉同时扩张硝普钠血管紧张素转化酶抑制剂ACEI 醛固酮拮抗剂 RALIS研究：n=1663，NYHA Ⅳ ，安体舒通 25mg/d与安慰剂，治疗24个月 安体舒通降低死亡风险27%(p0.0002) 降低心衰住院风险36%(p0.0002) 降低死亡+住院联合风险22%(p0.0002) 药物可被很好耐受,乳腺增生的发生率8-9% *NYHA Ⅳ病人使用小剂量安体舒通 ACEI治疗CHF的适应症 所有因心室收缩功能不全所致的CHF（禁忌或不能耐受除外） 无症状的左室功能不全(EF35-40%) 有液体潴留者与利尿剂合用 临床应用结果(1) CONSENSUS(1987) 6个月所有原因死亡降低40%，12个月死亡降低31%。NYHA改善，心脏缩小，减少其他药物应用 V-HeFTII（1991）2年enalapril使所有原因死亡降低28% 临床应用结果(2) SOLVD治疗(1991)41个月降低所有原因死亡16% 降低死亡和心衰住院风险26% SOLVD预防(1992) 降低死亡和症状心衰发生的风险29% 建议ACEI的维持剂量范围 药物初始剂量维持剂量 苯那普利(benazepril) 2. 5 mg 5～10 mg Bid 卡托普利(captopril) 605 mg Tid 25～50 mg Tid 依那普利(enalapril) 2. 5 mg/ d 10 mg Tid 赖诺普利(lisinopril) 2. 5 mg/ d 5～20 mg/ d 喹那普利(quinapril) 2. 5～5 mg/ d 5～10 mg/ d 培多普利(perindopril) 2 mg/ d 4 mg/ d 雷米普利(ranmipril) 1. 25 mg/ d 2. 5～5 mg Bid 西拉普利(cilazapril) 0. 5 mg/ d 1～2. 5 mg/ d 福辛普利(fosin