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- 2019-07-03 发布于天津
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自杀高风险个案转介单
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附件3傳真電話：06-6370007 聯絡電話：06-6357716轉172 姜佳琪
附件3
臺南市政府自殺高風險個案轉介單
說明：
一、轉介個案需同時符合下列標準：
（一）簡式健康量表（BSRS）總分達15分以上。（請先檢視本表第28項測量結果）
（二）簡式健康量表（BSRS）自殺想法檢測結果達2分以上。（請先檢視本表第28項測量結果）
（三）達高自殺風險個案條件任何1項者。（請先檢視本表第29項所訂條件）
二、請注意資料正確性，詳細查填以下相關資料，「＊」必填欄位，應避免有漏填或空白欄位。
三、如有緊急個案需衛生局配合處置，應合併以電話方式轉介，以利優先處理。
(一)＊本次轉介對象屬：
□自殺威脅者（係指準備自殺執行自殺行動者）
□自殺未遂者（係指有自殺行為，但未遂者）
□自殺意念者（係指心存自殺想法，尚未付諸行動者）
(二)基本資料：
1、＊個案姓名：
3、＊性別：
5、＊電話(日)：
7、手機：
9、婚姻狀況：
2、＊身分證
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