全民健康保险牙医门诊总额特殊医疗服务计画.PDFVIP

【附件1】 全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務計畫 -先天性唇顎裂疾病及顱顏畸形症醫療服務(齒顎矯正)給付項目及支付標準 通則： 一、本計畫所訂支付點數均包括人員（醫 事、技工及相關人員）、矯正過程中使用之材料 （含特殊材料）及儀器折舊等費用在內。 二、先天性唇顎裂及顱顏畸形症疾病適用範圍如下： (一)唇裂 (Cleft lip) 、顎裂(Cleft palate) 、唇顎裂(Cleft lip and palate) 、顏 面裂 (Facial Cleft) 、小臉症、顏面不對稱者。 （二）呼吸終止症候群，須領有身心障礙手冊者。 限導因於先天性唇顎裂及顱顏畸形( 患者所導致之個案 ) （三）骨性咬合不正及齒列咬合不正需配合進行唇顎裂植骨手術或顏面整形或重建手 術者。 （四）其他經事前審查核准之先天性唇顎裂疾病及顱顏畸形者。 三、因病情需要施行本計畫之 齒顎矯正裝置，須個案事先報經保險人同意後方可實施。惟 乳牙期及混合牙期僅施行空間維持器者及唇顎裂嬰兒術前鼻型齒槽骨矯正者 ，不須事 前審查。 四、牙齒矯正裝置於嬰兒期、乳牙期、混合牙期及恆牙期等期限各施行一次，其中恆牙期 應按編號 92115B-92124B 按分次方式申報醫療費用。 五、恆牙期矯正病患於未完成矯正治療而變更就醫醫院時，現行治療特約醫療院所於申請 事前審查時應檢附病歷影印本、治療計畫書、Ｘ 光片、前就醫醫院無法繼續完成理由， 估計仍需繼續治療月份數字資料以申報未完成時程之費用。 六、因外傷造成需實施治療性齒列矯正者，得個案事先報經保險人同意後，比照本支付標 準支付點數，並以案件分類「 19 ：牙醫其他專案」申報費用。 基 地區 醫 支付 層 區 域 學 編 號 診 療 項 目 院醫 醫 中 點數 所 院 院 心 92101B 矯正檢查，部分（口腔檢查、石膏模型、照相）、（次）    1690 Orthodontic Examination,Partial(dental check-up,dental cast,intraoral and extraoral photography) 註：施行本項檢查不 須要事前審查，惟限一至三歲病童有治療 需要者，最多申報五次（建議施行期間為初次門診、三個 月、六個月、一歲及三歲）。 基 地區 醫 支付 層 區 域 學 編 號 診 療 項 目 院醫 醫 中