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NEW YORK STATE DONATE LIFE REGISTRY 更改与说明表格 donatelife.ny.gov | 1-866-NY DONOR 注意：您可以通过登录donatelife.ny.gov 在线填写New York State Donate Life Registry，或者填写、签署 纸质版表格后寄送至下面的地址，来更新自己的身份信息，更改您同意捐献的器官和/或组织或者这些器 官和/或组织的允许用途。 *我想要： _____ 更新第 1 页的个人身份信息。 _____ 更改第2 页上本人同意捐献的器官和/或组织。 _____ 更改第2 页上本人所捐器官的允许用途。 个人身份信息 *代表必填项 – 请键入或者使用蓝色或黑色水笔以正楷填写 *名字：____________________________ 中间名首字母缩写：________ *姓氏：______________________ 后缀：_________ （例如Jr. 、Sr.) *出生日期：_____/ _____/_______ （年/月/ 日） *邮寄地址: 居住地址（与居住地址不同时需要填写）: 地址1: 地址1: 地址2: 地址2: 城市: 州: 邮编: 城市: 州: 邮编: * 电话号码：(______) ________ - __________ 电子邮箱：______________________________________ *性别：□男 □女 *身高：英尺：_______ 英寸：_______ *眼睛颜色：_______________ 身份识别号码： 纽约州驾驶证号码（9 位）：_________________________________________________________________ 或 纽约州非驾驶人身份证号码（9 位）：__________________________________________________________ 或 IDNYC 号码：____________________________________________________________________________ 之前向New York State Donate Life Registry 提供过的个人身份信息（如果有） 说明：仅当上述身份信息与之前向New York State Donate Life Registry 提供的身份信息不同时才需填写本部分 内容。 曾用名：名字：__________________________ 中间名首字母缩写：______ 姓氏：___________________________ 后缀：_______ （Jr. 、Sr.、II 等）出生日期： （年/月/ 日） 性别：□男 □女 居住地址：_______________________________________________________________________________ 城市：______________________________州：________ 邮编：____________ 请在本表格的第2 页上更改您同意捐献的器官和/或组织或者所捐器官的允许用途。提交时，请将两页表格 一同返回给我们。 (Simplified Chinese) 第1 页 ，共2 页 NEW YORK STATE DONATE LIFE REGISTRY 更改与说明表格