公共场所卫生许可（首次）.DOCVIP

非试点区域适用 非试点区域适用 公共场所卫生许可（首次） 申请表 申请单位（公章） 申请日期 山西省卫生和计划生育委员会制 填 表 说 明 1、本申请表用于公共场所初次申领卫生许可证。 2、本申请表可从山西省卫生和计划生育委员会网站——政务服务——办事指南栏目内下载使用。网址/。 3、本申请表申报内容均需打印，填报内容应完整、清晰、准确，不得涂改。 4、申报资料按申请表中的“所附材料目录”顺序编号排列，首页应编制资料目录。 5、申报资料除原件外，应用A4规格纸打印或复印，不得使用传真件。 6、申报资料中除申请表及检验机构出具的检验报告原件外，所有资料应逐页加盖申报单位印章。 7、“申请许可项目”应按照《公共场所卫生管理条例》规定的类别进行填写。 8、申报企业请自行到山西省卫生和计划生育委员会行政审批处办理（地址：太原市坞城南路50号 电话：0351-7731410）。 9、申报材料一式二份，一份由省级卫生计生行政部门备案，一份由省卫生监督机构存档。 申请单位名称 统一社会信用代码 经营地址 法定代表人/负责人 经济类型 卫生安全责任人 职工总人数 联系电话 持健康合格证明人数 固定资产（万元） 经营面积 申请许可项目 所附资料目录（按顺序排列）： 1、《公共场所卫生许可（首次）申请表》； 2、法定代表人或负责人身份证(供核验)； 3、公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图； 4、公共场所卫生管理制度； 5、从业人员（包括临时工）的名单和相应的健康合格证明； 6、公共场所卫生检测或评价报告； 7、使用集中空调通风系统的，还应当提供集中空调通风系统卫生检测或评价报告。 现场审查意见及许可项目： 现场监督员签字： 科室负责人签字： （公 章） 监督所负责人签字： 年 　 月 　 日 审查意见： 行政审批处经办人员签字： 年 月 　 日 审核意见： 行政审批处负责人签字： 年 月 　 日 审批意见： （公 章） 负责人签字： 年　 月 　 日 发证日期： 年 月 日 编 号： 晋卫公字[ ]第 号 有效期限：自 年 月 日至 年 月 日 试点区适用 山西省公共场所卫生许可申请表 (初次) 申请单位（公章） 申请日期 山西省卫生和计划生育委员会制 填 表 说 明 1、本申请表用于公共场所初次申领卫生许可证、增加经营项目和变更经营场所地址。 2、本申请表可从山西省卫生和计划生育委员会网站——政务服务——办事指南栏目内下载使用。网址/。 3、本申请表申报内容均需打印，填报内容应完整、清晰、准确，不得涂改。 4、申报资料除原件外，应用A4规格纸打印或复印，不得使用传真件。 5、申报资料中除申请