换证和GSP再认证申报材料样本.docVIP

. PAGE .. . .. 三亚XX药店 换证和GSP再认证申报材料 年 月 日 （公章） 申请换证和GSP再认证资料目录 页码 名称 页数 1 换发药品经营许可证申请表和《药品经营质量管理规范认证申请书》 2 企业换证和实施GSP情况的自查报告 3 《药品经营企业许可证》、营业执照和GSP证书复印件 4 企业人员花名册及人员证件 5 企业负责人和质量管理人员情况表及证件、任命书 6 企业营业场所、仓储等设施、设备情况表 7 企业药品经营质量管理文件目录 8 企业管理组织、机构的设置与职能框图 9 企业经营场所的平面布局图和方位图 10 企业申报材料的承诺书 11 流动人口婚育证或人口信息卡 受理编号：　　　　　　　 换发《药品经营许可证》申请审查表 （零售） 企业名称（盖章）：三亚X X 药店 企业法定代表人（负责人）（签字）：张三 联系人：张三 联系电话　　 　　　 传真电话： 申请日期：2015年3月20日 三亚市食品药品监督管理局制 企业名称 三亚X X 药店 注册地址 三亚市解放路888号 邮政编码 572000 企业类型 □法人企业 □非法人分支机构 □非法人企业 经营方式 零售 企业性质 □有限责任 □股份有限 □国有 □个体 □其他 年销售额 （万元） 30 经营范围 中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素 注册地址 三亚市解放路XX号XX单位XX号铺面 □租赁□自有 仓库地址 无 □租赁□自有 有关人员 姓 名 是否为执业药师 学　历 技术职称 从事药品经营年限 法定代表人 无 □是 □否 企业负责人 张三 □是 □否 药学本科 执业药师 11年 质量管理员 李四 □是 □否 药学本科 药师 10年 质量管理机构负责人 □是 □否 经营场所及仓储情况（建筑 面积） 经营场所 (㎡) 仓储总面积 (㎡) 常温库 (㎡) 阴凉库　　　(㎡) 冷库（m3） 90 无 人员情况 职工总数 从事质量管理、处方审核、采购、验收、养护、营业等人员总数 药　学　技　术　人　员　数 执业 药师 主任 药师 副主任 药　师 主管 药师 药师 药士 其它 4人 4 1 1 2 设　施　设　备　情　况 设施设备 □空调　　 台 □温湿度计 台　　　 □除湿机　 　台　 □货架　 组 □垫板　 　 平方米 □避光窗帘　　平方米 □灭鼠器　　 个；□灭蚊灯　　 个 □计算机 （台），安装软件： □阴凉柜 立方米；□冰箱　　 台　 □经营中药饮片的工具： □其他： PAGE .. 审 批 办 初 审 意 见 签字： 年 月 日 结论（如需要） 审查员现场检查 签字： 年 月 日 部 门 审 查 意 见 签字： 年 月 日 局 领 导 审 批 签字： 年 月 日 许 可 的 内 容 、 事 项 企业名称、级别 注册地址 企业法定代表人 （负责人） 质量负 责人 经营方式 经营范围 仓库地址 许可证编号 琼 许可证流水号 许可证有效期 自 年 月 日至 年 月 日 领证人 签字： 年 月 日 受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： 三亚康美药店 (公章) 填报日期: 2015年3 月 20 日 受理部门：三亚市食品药品监督管理局 受理日期： 　　年 月 日 企业名