医院医疗核心制度范本(DOCX).docx

延津县第二人民医院医疗核心制度 一、首诊负责制度 三级医师查房制度 分级护理制度 疑难病例讨论制度 会诊制度 危重患者抢救制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 查对制度 医生值班、交接班制度 手术分级管理制度 临床用血审核制度 病人知情同意告知制度 病历书写基本规范及管理制度 处方书写与管理制度 医患沟通制度 手术安全核查制度 一、首诊负责制度 （一）首诊科室是病人就诊的第一个接诊科室，首诊负责制就是要求第一个接诊医师不得以任何理由拒诊病人，而应以高度负责的精神，详细询问病史，认真检查，书写病历，作出诊断和处理。如在诊断和处理上有困难时，应及时请上级医师协助诊查。 （二）经首诊医师诊查病人，如确系他科疾病，仍应在书写病历和作必要的处理后，请有关科室会诊。在未确定接受科室之前，首诊科室和首诊医师需对病人全面负责。 （三）对疑难、复杂、科室间的“临界病人”，首诊科室应首先完成病历记录和体格检查，经本科上级医师或负责人复查后方可邀请有关科室会诊。 （四）会诊科室的医师，必须认真诊查病人后，如不属本科疾病，应写好会诊记录和拟诊意见，介绍回原首诊科室进一步检查处理。 （五）两科以上的病员，如需住院治疗，应根据病员的主要病情收住院，如有争议，由门诊负责人根据病情决定，科室不得拒收病人。凡因拒收造成的医疗差错、事故，由拒收科室和当事人承担责任。 （六）凡因擅自离岗敷衍马虎，不负责任，推诿病人，相互扯皮而造成不利影响和医疗差错或事故，要追究责任，严肃处理。 二、三级医师查房制度 （一）科主任、主任医师查房，应有住院医师、主治医师、护士长和有关人员参加；主治医师查房应有相关住院医师、进修医师、实习生参加；科主任、主任医师查房每周1-2次（新入院患者三日内必须有1次），其中一次为全科性总查房；主治医师查房每日一次。查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房两次。 对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理和记录有关情况，必要时请主治医师、科主任、主任医师临时指导诊治病员。 查房前主管医师要准备好病历、X光片、CT片、各项有关检查报告及所需的检查器材等。并报告简要病历、当前病情和需要解决的问题。查房时要自上而下严格要求，认真负责。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。 查房的内容 1.科主任、主任医师查房：重点要解决疑难病例的诊疗；审查新入院、危重病员的诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；结合查房进行必要的教学工作。 2.主治医师查房：要求对所管病人进行系统查房。对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病员进行重点检查与讨论；听取医师、护士和病员反映的意见；检查病历并纠正其中错误的记录；检查医嘱执行情况及疗效；决定出院、转院问题并向科主任汇报。 3、住院医师查房：要求重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查各项辅助检查报告单，分析检查结果，提出进一步诊疗的初步意见；检查当天医嘱执行情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见，了解病员思想动态，发现不安全因素时要及时向科主任和主管部门报告。 三、分级护理制度 患者的护理级别由责任护士根据患者生活自理能力首提，经护士长确认，主管医生根据患者的病情，动态协商调整，最后开出护理级别医嘱，分特级、一级、二级、三级护理共4个级别，在住院患者一览表上采用不同颜色标识，特级和一级护理用红色，二级护理用黄色，三级护理可不做标识，床头牌上显示相应的护理级别。 分级护理依据 确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。 1.具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理： ①病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； ②重症监护患者； ③各种复杂或者大手术后的患者； ④严重创伤或大面积烧伤的患者； ⑤用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； ⑥实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； ⑦有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 2.具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理： ①病情趋向稳定的重症患者； ②手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； ③生活完全不能自理且病情不稳定的患者； ④生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 3.具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理： ①病情稳定，仍需卧床的患者； ②生活部分自理的患者。 4.具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理： ①生活完全自理且