2018年第十七届马来西亚MTE发明竞赛-青少年组.docVIP

PAGE PAGE 4 2018年第十七屆馬來西亞MTE發明競賽-青少年組 中華民國代表團報名表 基本資料 指導老師 中文姓名： 英文姓名：(與護照相同) 身份證字號： 性別： □男 □女 E-mail-1： E-mail-2： 聯絡地址： 聯絡電話： 行動電話： 服務單位/學校： 部門/科系： 職稱：□ ____________ □老師 □學生 學生創作人（至多4人，人數超過恕無法登入競賽） 學生： 英文姓名：(與護照相同) 學校： 班級： 年齡 學生： 英文姓名：(與護照相同) 學校： 班級： 年齡 學生： 英文姓名：(與護照相同) 學校： 班級： 年齡 學生： 英文姓名：(與護照相同) 服務單位/學校： 班級： 年齡 青少年發明競賽(20歲以下)，每一件作品可掛4名學生1名指導老師，請參展人特別注意，勿超出人數限制，謝謝合作。 聯絡人 姓名： 電話： 行動電話： 單位： E-mail： 參展作品 中文名稱：（請確認與其它報名資料一致） 英文名稱：（請確認與其它報名資料一致） 專利（持有多項專利者，以下表格可自行增列） 是否已申請專利：□ 未申請　□ 已申請 中華民國專利名稱： 中華民國專利號