2017走访金华古村落参访活动申请表.DOCVIP

PAGE 2017年走訪浙江金華古村落參訪活動 申請表 申請流水編號 （勿填，此欄由管理學院填寫） 中文姓名 □本籍生 □僑生 □外籍生 □陸生 請貼近三個月內 二吋正面半身脫帽證件照 英文姓名 (與護照拼音相同，預定機漂使用) 身分證字號 (外籍生請填居留證號) 性別 □ 男 □ 女 學系/年級 出生日期 西元 年 月 日 學生證號碼 護照號碼 (無則免填) 台胞證號碼 (無則免填) 護照 □ 已擁有尚未過期之護照 □ 尚未擁有護照（新辦） □ 擁有已過期或半年內即將到期的護照 （以出發日期往前推算半年內到期的護照建議重新辦理） 台胞證 □ 已擁有尚未過期之台胞證 □ 尚未擁有台胞證（新辦） □ 台胞證已過期 飲食及藥物禁忌 飲食 □ 葷食 □ 素食 □ 其他 藥物禁忌 □ 有 □ 無 聯絡電話 手機： 居住地住家電話：( )　　　　　戶籍地住家電話：( ) E-mail信箱 (請填寫經常使用且連絡得上的E-mail，數字0請填寫ψ，數字1與英文L,I請標示清楚) 緊急聯絡人及聯繫電話 姓名： （關係： ） 電話： 任務編組 (務必勾選任一組別) □ 撰寫一篇關於活動經歷的文章 □ 拍攝古村落照片、繪製寫生畫或者其它藝術作品，作品必須要有相關的介紹 □ 為第二季的港澳臺學子走進金華古村落活動做項目推廣的方案 以上所填資料均屬確實。 個人資料保護法聲明：本人同意個人資料的蒐集與使用範圍，均在管理學院允許之特定目的及利用範圍；未經本人同意，管理學院不會將本人資料移作其他目的之使用。 申請人簽章： （簽名及蓋章） 家長(法定代理人)簽章： （簽名及蓋章） ※備註： 1.申請表請於2017年03月27日(一)下午16:30以前繳交至管理學院辦公室（LM209-1）。 2.請使用電腦輸入申請資料，印出後由本人及家長親筆簽章。通訊資料若有更動，請主動通知更新。 3.連絡人：管理學院 邱瑞真 助教，連絡電話：(02)2905-3985、E-mail：021676@mail.fju.edu.tw。