无创通气临床应用和研究进展.ppt

NIPPV指征：COPD等引起的急性呼衰 1. 有急性呼吸窘迫的症状和体征 (1)?中重度气促或气促比平时明显加重。 (2)?呼吸频率24次/分，辅助呼吸肌动用，反常呼吸。 2. 气体交换的异常： (1) PaCO245mmHg,pH7.35; (2) PaO2/FiO2200mmHg. （Mehta S and Hill NS. AJRCCM 2001 ） 限制性或中枢性的低通气指征 1．症状：疲劳，早晨头痛，嗜睡，恶梦，遗尿，气促等； 2．体征：肺心病的体征； 3．气体交换的指标：（1）白天PaCO245mmHg 或（2）夜间血氧饱和度下降（SatO290%持续5分钟或超过10%的总睡眠时间）; 4．其它的指征：（1）急性呼吸衰竭的恢复期伴有CO2潴留；（2）因急性呼吸衰竭而反复住院；（3）睡眠呼吸暂停综合征经单纯CPAP治疗无效。 （Mehta S and Hill NS. AJRCCM 2001 ） COPD引起的慢性呼吸衰竭的指征 1． 症状：疲劳，嗜睡，气促等； 2．气体交换的异常：（1）PaCO2≥55mmHg 或PaCO2在50?54mmHg之间伴SatO288%的时间超过10%的监测时间（常规吸氧下）； 3．?经合适的治疗后无改善：（1）大剂量的支气管舒张剂和/或激素;（2）氧疗（符合长期氧疗指征者）； 4．中重度阻塞性睡眠呼吸暂停经单纯CPAP治疗无效。 5．治疗2个月后再评价；如果依从性足够（4小时/天）和有效者继续使用。 （Mehta S and Hill NS. AJRCCM 2001 ） 无创通气应用指征的影响因素 人员（经验，床位人员数等） 开展环境（专业工作组，ICU，病房） 设备与监护 连接方法的多样性 NIPPV治疗COPD导致的严重呼衰 11例严重Ⅱ型呼衰（PaCO270mmHg) 没有紧急插管的指征，预计插管可能性高 鼻/面罩NIPPV，全程严密床旁监护 与历史同期的病例（10例）对照 7天内插管率：NIPPV：0/11； 对照：5/10 （陈荣昌等，中华结核和呼吸杂志，1992） NIPPV治疗严重的呼吸衰竭 21例严重Ⅱ型呼衰（多种病因） （PaCO2: 104?14mmHg) 拒绝插管 面罩NIPPV，严密床旁监护 成功：15/21； 失败：6/21 （朱新发等，中华结核和呼吸杂志，2003） 无创正压通气的禁忌症 心跳呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷 不合作 多器官功能衰竭 血流动力学不稳定 严重脑部疾病等 上气道固定阻塞 呕吐、肠梗阻、消化道大出血或穿孔 误吸可能性高（气道保护能力差） 气道分泌物多/排痰障碍 面部创伤/术后/畸形 无创正压通气的相对禁忌症 极度紧张 严重肥胖 气道分泌物多 严重感染 严重的氧血症 严重酸中毒( pH ≤ 7.20 ) 近期上腹部手术后 动态掌握无创与有创的选择 积极的常规治疗 鼻/面罩通气 1-4小时后如无改善 (PaCO2 ? 16%, pH7.30， PaO2 ≤8.0 Kpa 或OI164mmHg) 气管插管和有创通气 常规脱机 面罩无创通气协助脱机 NPPV在急性呼吸衰竭中的应用流程（Chest 2007) NPPV在急性呼吸衰竭中的应用流程（Chest 2007) NPPV疗效判断 开始治疗 疗效判断的指标：临床＋血气 判断标准： 临床：气促改善﹑辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失﹑呼吸频率减慢﹑血氧饱和度增加，心率减慢等。 血气：PaCO2下降16%，pH7.30，PaO2 8 Kpa（初始治疗有效） 最终指标：避免插管、康复出院、其他 NPPV 治疗失败的标准 神志恶化或烦躁不安 不能清除分泌物 无法耐受连接方法 血流动力学不稳定 氧合功能恶化 CO2潴留加重 Respiratory Care 1997; 42:364-367 *1-4小时后如无改善 (PaCO2 ? 16%, pH7.30， PaO2 ≤8 Kpa 或OI164mmHg) SARS无创转有创的原因 无创转有创：13 /39例 *严重呼吸困难（窘迫）: 13 *严重低氧血症 : 3 *烦躁不安: 6 *浅昏迷: 1 *不耐受NIPPV: 2 避免