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医疗安全之墨菲定律和海恩法则(ppt)
医疗安全之墨菲定律和海恩法则;;重大安全事件回顾——动车出轨;重大安全事件回顾——客车失火;重大安全事件回顾——医院失火;医疗安全;医疗安全的主要因素;与医疗安全有关的重要法则;;爱德华·墨菲;;主要内容:;发展而来的…;“墨菲定律”、“帕金森定理”和“彼德原理”并称为二十世纪西方文化三大发现。; 怕什么,来什么——神奇的墨菲定律!!!; 生活中的墨菲定律;坐出租车;坐公交车;排队;东西;炒股;提问;对墨菲定律的两种态度;海恩法则;精髓;医疗中的墨菲定律;案例1; 每一个细节都演练了许多遍,直到各个环节烂记于心,有关人员确信手术万无一失。为了这历史上的第一次留下纪念,医院还特地邀请了电视台做现场报道。然而,手术的当天,作为手术室的副护士长,也是本次手术的巡回护士,在上班途中由于自行车轮胎爆裂,晚到了医院20分钟。因为迟到的副护士长有些慌乱,忙乱中没有卡住第一关,麻醉医生、手术医生也居然都未认真地在把患者在术前亲自核对,偏偏和该患儿同时;手术的还有一个患儿,5岁,扁桃体摘除,偏偏两者的身量看上去差不多。错误的第一步开始了,且一错再错。;这就是意外中的意外
“错换手术案”;案例2;石腊油误注血管案;案例3;胆汁误注血管案; 如果有两种选择,其中一种将导致灾难,则必定有人会作出这种选择。
; 错误何其低级,灾难何其相似。这是责任心的缺失、带教管理的缺失造成的,给患者、亲人造成无法弥补的伤害,也给当事者带来一生中无限的痛苦和悔恨。
“墨菲定律”告诉我们:只要存在发生事故的可能性,这个事故就会发生,它使一些可能性事件迅速转化为突发性事故,并由此造成最大可能的损害。;案例4:福建三明麻醉死亡案; 邹郑涛,3岁,男童,诊断为左腹股沟斜疝。9月13日入院,9月24日进行手术,静脉全麻+腰麻在手术过程中,患者突发呼吸心跳骤停及肺水肿。抢救7小时无效,患者于手术当日下午死亡。
姜陈锋,29岁,男性,7月4日入院,诊断为重型颅脑损伤术后,气管切开术后,全身散在软组织挫伤,右锁骨骨折。10月10日在全麻下行颅骨修补术。麻醉诱导气管插管后数分钟,出???心脏骤停。抢救19个小时无效,患者于10月11日凌晨4时45分死亡。;三明市二医院——18天的“死亡魔咒”;卫生部调查组得出的结论:;3、医疗技术准入管理不严。
4、医疗风险防范机制不健全,该院对连续发生的麻醉医疗安全事件重视不够,将事件简单认定为“麻醉意外”,没有及时分析查找事件原因并采取有效的干预措施,导致连续发生同类的医疗安全事件。;海恩法则启示:;如何面对安全隐患?;;安全隐患--持续改进;医患关系…;启示:;事前无警示、事后无警醒=灾难性后果;安全管理重要法则:墨菲定律和海恩法则;医疗安全——永恒的话题;医疗安全事故--防范的基础
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