胸腔积液诊治思路.pptVIP

胸腔积液(pleural effusions) 天津中医药大学第一附属医院 马玉东 1.内科住院患者10%伴有胸腔积液2.呼吸内科疾病25%-30%与胸膜病变有3.胸腔积液是最常见的胸膜疾病4.美国估计年发病数134万5.我国每年发病数约672万6.掌握和熟悉胸腔积液的分析，有助于病因学诊断和处理。 概述 美国胸腔积液年发病情况 充血性心力衰竭50万 肺炎性积液30万 癌性积液20万 肺栓塞15万 病毒病10万 肝硬化5万 胃肠病2.5万 我国胸腔积液年发病情况 我国没有流行病学资料 结核发病率高，结核性胸腔积液排在第一位 随着肿瘤发病率的升高，癌性胸腔呈上升趋势。 胸腔内液体的滤过和排出 胸液从胸壁体循环毛细血管滤过到胸壁间质进入胸膜腔。 主要由壁层胸膜淋巴管引流。 胸液的形成超过超过淋巴管的最大引流量时出现胸腔积液。 胸液的交换取决于静水压和胶体渗透压之间的压力梯度 胸水循环机制 病因和发病机制（漏出液） 胸膜毛细血管内静水压增高：如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿等 病因和发病机制（渗出液） 胸膜通透性增加：如胸膜炎症、结缔组织病、胸膜肿瘤、肺梗死、膈下炎症等 壁层胸膜淋巴引流障碍：癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等 损伤：胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸 诊断 确定有无胸腔积液 区别是渗出液和漏出液 寻找胸腔积液的原因 胸腔积液的诊断 结合病史、体检、影像学和胸水的检查进行确定 常见症状：呼吸困难、胸痛（胸膜性胸痛）、牵涉性疼痛 300ml以下时体检难以发现 500ml以上时容易出现体征 胸腔积液的诊断 无症状 有症状 良性石绵性胸水 细菌性胸膜炎 类风湿性胸膜炎 狼疮性胸水 肾病 心脏创伤后综合征 低蛋白血症 恶性间皮瘤 黄甲综合征 癌性胸水 肺萎陷 肺栓塞 尿胸 充血性心衰 腹膜透析 胸腔积液的诊断步骤 病史+体征 ↓ 胸部X线或CT+B超 ↓ 胸腔积液 ↓ 胸腔穿刺术 ↓ 漏出液 胸膜活检或胸腔镜 渗出液 心肝肾 感染 恶性肿瘤 风湿病 正常胸片 右侧中等量胸腔积液 左侧肺不张 右侧大量胸腔积液 胸腔积液分析价值 提供机会判断胸腔的原因 胸腔积液找到癌细胞或培养出微生物 25%可明确诊断，如进行全面分析可增加50%的病因诊断 胸腔积液的全面分析、临床病史、症状、体征，75%的患者得到病因诊断。 胸穿适应症 所有 不明原因的胸腔积液 某些临床不典型或治疗效果不满意的漏出液，如充血性心衰：积液仅在单侧，或一侧量大一侧量小，有胸膜炎的表现；发热。 患侧卧位胸片积液厚度大于10mm 胸穿禁忌症 出血倾向 抗凝治疗如溶栓 机械通气 活动性皮肤感染 肌酐＞6mg/dl，出血危险性增加 凝血酶原时间大于正常值上限2倍，血小板计数＜25000/mm^3 胸穿并发症 针口局部疼痛 出血 气胸 脓胸 穿刺入脾脏或肝脏 寻找胸腔积液的原因 ①胸腔积液外观与气味 ②胸水常规 ③胸水生化 ④酶学检查：LDH、 ADA、 CEA、淀粉酶 ⑤细菌涂片及培养、PH ⑥病理脱落细胞学检查 胸腔积液外观判断 脓性 脓胸 粘稠 胸膜间皮瘤 碎屑 类风湿性胸膜炎棕 浑浊 炎性或脂性积液 缇鱼酱 阿米巴肝脓肿 恶臭 厌氧菌脓胸 氨味 尿胸 胸腔积液外观与气味 漏出液：透明 不凝固 渗出液：草黄色 易